丹参注射液关节腔注射联合液压扩张法治疗疼痛期冻结肩疗效观察

彭梅仙，向 静，陈毅文，胡昆伦，喻一东，马秋野

（重庆市九龙坡区中医院骨科，重庆 400051）

冻结肩属中医“肩痹”“肩凝”等范畴，是引起肩关节疼痛及活动受限的常见疾病，好发于50～60岁［1-2］，主要表现为关节囊滑膜炎症、纤维化和关节囊增厚、粘连和挛缩［3］。具有自限性，症状一般仅持续2～3年，但仍有约10%的患者肩关节活动只能恢复部分功能［4-5］。目前其发病机制尚未明确，治疗方法也存在争议，非甾体类抗药物、物理治疗、康复锻炼等方法通常治疗周期较长，效果欠佳。关节镜或手法松解术虽然疗效较好，但疼痛期冻结肩患者往往接受度较低，同时也可发生松解术后再粘连［6］。丹参注射液提取自丹参饮片，药理研究表明［7］，其主要有效成份为丹参酮，可以促进组织修复，降低血脂以及降低血液黏度，还可扩张冠状动脉增加血流量，减慢心率等。本研究用丹参注射液肩关节腔注射及液压扩张法治疗冻结肩疗效较好，报道如下。

1 临床资料

共60例，均为2019年6月至2020年1月重庆市九龙坡区中医院治疗患者，随机分为实验组和对照组各30例。实验组男13例，女17例；年龄52～72岁，平均（60.23±5.32）岁；体质量指数（bodymassindex，BMI）18.5～26.3kg/m2，平均（21.81±1.56）kg/m2。对照组女18例，男12例；年龄52～72岁，平均（59.82±7.01）岁；BMI为18.0～26.8kg/㎡，平均（22.76±1.07）kg/㎡。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准：参照Itoi等［8］制定的冻结肩诊断标准。①逐渐发病，多以疼痛为首发症状（多见夜间痛），疼痛渐加重，表现为不能缓解的钝痛或针扎样刺痛，多见于肩外侧，无神经异常表现。②肩部关节活动受限渐加重，外展、前屈等困难（外旋＜20º，外展、前屈＜100º，后伸/内旋低于L5水平）。③常规放射线DR片上肩部无增生、钙化、囊变等变化，后期少数患者有冈上肌钙化、肱骨大结节硬化、骨质疏松等病理改变。④肩部核磁共振图像显示肩部关节囊增厚，喙肱韧带增厚和（或）信号增高，腋隐窝水平容积减小、肩袖间隙见不规则信号。

纳入标准：①符合诊断标准；②美国物理治疗协会骨科分会联合《美国骨科和运动物理治疗杂志》制定的冻结肩临床实践指南中临床分期为Ⅰ、Ⅱ期［9］，且与健侧相比患侧肩关节主动前屈、后伸、外展或外旋动作至少出现2组活动受限范围大于30°；③患侧肩关节超声检查符合冻结肩图像表现，或同时存在肩峰下滑囊及肱二头肌长头腱鞘积液。

排除标准：①X线、超声或MRI检查提示肩关节骨折、脱位、肩袖撕裂或钙化性肌腱炎；②肩关节外伤、手术病史；③患有肿瘤、结核，严重出、凝血功能障碍或心理疾病；④治疗期间同时接受其他治疗或在治疗后12周内随访期间重复治疗或接受其他治疗。

2 治疗方法

两组均经肩关节后方入路以9号穿刺针穿刺肩关节腔，使穿刺针从后外侧向前内侧进入肱骨头与盂唇之间的关节腔间隙。穿刺成功后，对照组仅注入2mL丹参注射液。试验组先推注2mL丹参注射液，然后缓慢推注50mL生理盐水扩张关节囊，直至注射器难以推动或患者诉疼痛难以忍受。治疗结束后进行肩关节功能锻炼，如爬墙法、划圈法、摸耳法等。所有患者连续治疗3次，每2周1次。

3 观察指标

评估内容主要包括肩关节疼痛、主动活动范围（activerangeofmotion，AROM）和睡眠质量评分（SPSS）。疼痛采用视觉模拟评分法（visualanaloguescale，VAS；0～10分）。AROM（0～40分）评分：前屈及外展0º～30º为0分，31º～60º为2分，61º～90º为4分，91º～120º为6分，121º～150º为8分，151º～180º为10分；内旋，手背可达大腿外侧为0分，手背可达臀部为2分，手背可达腰骶部为4分，手背可达腰部（L3水平）为6分，手背可达T12椎体水平为8分，手背可达肩胛下角水平（T7水平）为10分；外旋，手置于头后肘部保持向前为2分，手置于头后肘部保持向后为4分，手置于头顶肘部保持向前为6分，手置于头顶肘部保持向后为8分，手置于头顶再充分向上伸直上肢为10分；总分为4项分数之和。

睡眠用SPSS评诂：SPSS共有10个项目，每个项目分5级评分（1～5分），总分最低分为10分（基本无睡眠问题），最高分为50分（最严重）。分数愈低说明睡眠问题愈少，分数愈高说明睡眠问题愈重［10］。

4 治疗结果

两组治疗前后VAS评分见表1。

表1 两组治疗前后VAS评分比较 （分，±s）

表1 两组治疗前后VAS评分比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与治疗6周比较，△P＜0.05。

组别 例 治疗前 治疗后6周 治疗后12周 F P

两组治疗前后AROM评分见表2。

表2 两组治疗前后AROM评分比较 （分，±s）

表2 两组治疗前后AROM评分比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与治疗6周比较，△P＜0.05。

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两组治疗前后SPSS评分见表3。

表3 两组治疗前后SPSS评分比较 （分，±s）

表3 两组治疗前后SPSS评分比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与本组治疗6周比较，△P＜0.05；与对照组治疗后6周，12周比较，#P＞0.05。

试验组 30 27.78±0.39 14.70±0.32*#13.51±0.41*△#854.54 ＜0.01对照组 30 28.01±0.56 13.71±0.59* 12.75±0.36*△ 787.89 ＜0.01

5 讨 论

冻结肩指无明显诱因下出现的肩关节囊及其周围软组织炎症和纤维化改变，特点是隐匿性起病，发病机制尚不明确，目前认为主要与关节囊炎症反应及纤维化有关。尽管冻结肩属于自限性疾病，但往往经历长时间的疼痛和肩部活动受限［11］。部分患肢疼痛及功能受限可长期存在，严重者甚至会终身受限。冻结肩根据其症状大致可分为“疼痛期”“冻结期”和“解冻期”。“疼痛期”主要表现为疼痛明显并逐渐加重，出现活动受限；“冻结期”疼痛开始减轻，而活动受限明显加重；“解冻期”肩关节活动度逐渐恢复。因此，常规康复训练外，在疼痛期积极干预对缩短病程、改善疼痛和活动受限的症状具有重要意义。

冻结肩的治疗包括保守治疗和手术治疗，保守治疗主要包括运动疗法、口服非甾体抗炎药、物理治疗、封闭治疗、液压扩张等。而手术治疗主要有麻醉下手法松解治疗、关节镜下关节囊松解治疗等。目前对冻结肩常以物理治疗和关节腔注射为主，物理治疗一直被作为冻结肩的一线治疗方案使用，然而有研究认为物理治疗对于冻结肩的疗效甚微［1］。

丹参具有活血调经，祛瘀止痛，凉血消痈，除烦安神的功效。丹参注射液提取自丹参饮片，药理研究表明，其主要有效成分为丹参酮可以促进组织修复，降低血脂以及降低血液黏度，还可扩张冠状动脉增加血流量，减慢心率等作用［7］。丹参注射液中还含有丹酚酸、丹参素、迷迭香酸等多种水溶性酚酸类成分，脂溶性成分丹参酮ⅡA等含量较少，可起到改善微循环、抑制血小板聚集、抗脂质过氧化的作用。通过局部注射丹参注射液可减轻肩部疼痛 和改善肩关节功能。

关节囊加压灌注最早于1965年被提出并用于治疗冻结肩，是通过向肩关节腔内注入液体使关节囊破裂，从而增加肩关节活动范围。目前，临床研究发现，肩关节囊药物注射的同时进行加压灌注可以即刻改善患侧肩关节AROM［12］，其原因主要是通过关节囊内液体压力迅速扩张已挛缩的关节囊，达到松解、润滑及消除无菌性炎症的目的［13］。但有学者认为，加压灌注使关节囊破裂，破坏了正常组织结构，将导致患者恢复过程延长，并认为向关节腔内注入液体使关节囊扩张的保留扩张法疗效优于使关节囊破裂的加压扩张法［14-16］。虽然已有大量研究［17］表明关节囊加压灌注联合使用药物能有效治疗冻结肩，然而关于生理盐水加压灌注关节囊的作用仍存在争议。研究显示，生理盐水加压灌注扩张关节囊并不能进一步改善关节腔注射对缓解肩关节疼痛和改善肩关节活动度的效果［18-19］。

在改善肩关节功能方面，丹参注射液关节腔注射联合关节囊加压灌注优于单纯关节腔注射，推测可能与关节囊加压灌注液压扩张使关节腔内粘连的关节囊和滑膜有效松解有关。尽管有学者认为关节囊加压灌注稀释了代谢产物和酸性致痛物质，从而有效缓解疼痛症状，但本研究并未发现联合关节囊加压灌注能进一步减轻肩关节疼痛及改善睡眠质量，可能是关节腔注射丹参注射液缓解疼痛、减轻局部炎症占主要作用，掩盖了通过稀释致痛物质缓解疼痛的作用。

综上所述，丹参注射液关节腔注射联合关节囊加压灌注和丹参注射液关节腔注射均能显著减轻疼痛期冻结肩患者肩关节疼痛及改善睡眠质量，提高肩关节AROM。在改善肩关节功能方面，丹参注射液关节腔注射联合关节囊加压灌注法的短、中期疗效明显优于单用丹参注射液关节腔注射。