翻转课堂在神经内科实习护生临床带教中的应用＊

胡晓莉 孙桂君 赵茜

（1.山东医学高等专科学校，山东 济南 250002；2.山东省立三院）

临床实习是护理专业教育的重要组成部分，是完成学校护理人才培养方案，实现培养目标的最后阶段，也是实习护生转变为胜任岗位的初级护理人员的过渡和塑形的重要阶段。护理教学中，传统的手把手教学制约了护理应用型人才的培养效果，有研究表明[1]，临床传统带教方法注重知识技能的传授和学生的机械接收，缺乏学生的思维训练。被动的学习导致学生的学习动机不高，学生的护理操作流于形式，学生注重流程步骤的准确性而缺乏对于患者的关注。神经内科的患者多为重症患者，相关专业知识比较复杂，研究[2]显示，刚毕业入职的新护士在护理脑卒中患者时都表现出专业知识不足和临床护理能力的欠缺。

翻转课堂作为新兴的教学模式，在多个国家和地区应用，这种教学模式是在信息化环境中，课前教师提供教学视频、课件、案例等多种形式的学习资源，学生在课外时间完成对这些资源的自主学习，师生在课堂上则主要进行面对面答疑解惑和互动交流等活动的一种教学模式[3]。研究显示[4]，该教学模式充分融合信息技术，重构学习过程，体现了学生为主体的个性化的可重复学习过程，契合时代发展的特点，符合新生代学生的学习需求,但是对于学生在实践工作场所是否能起到在学校的一样的效果，值得进一步探讨。为了进一步验证翻转课堂在临床教学中的效果，笔者将翻转课堂应用于实习医院神经内科临床护理教学中，取得良好的效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 所有护生均来自山东某专科学校，共计62名，年龄20～22岁，5名男生和57名女生。纳入标准：学生均在同一所三甲医院实习；实习前均未参加过翻转课堂教学模式；均自愿参与相关问卷调查。排除标准：实习期间请假超过1周者；中途终止实习者。采取随机数字表分为对照组33名和观察组29名。两组授课老师配备及课程内容与次序相同。

1.2 方法 根据护生的实习培训大纲和医院的实习生带教培训大纲，神经内科制定了本科室的培训计划，培训时间为2019年3月，共4次。见表1。

表1 神经内科实习带教教学计划

1.2.1 对照组 采用传统的教学方式进行带教。带教老师在培训前提前告知护生本科室实习的教学安排，要求护生课前预习。培训过程中采用传统讲授方式进行理论授课、技能操作示教，通过提问关键知识点等方式促进护生的学习。

1.2.2 观察组 采取翻转课堂教学方法。

1.2.2.1 教学团队的选拔和合作 由学校老师和临床老师共同组成教学团队，学校老师均为讲师以上职称并且在教学一线工作5年以上，临床带教老师为神经内科N2级别以上并在临床一线工作5年以上的护理人员。教学团队可以发挥学校一线老师丰富的教学经验和临床一线带教老师丰富的临床经验，相辅相成，共同商讨教学大纲的重点难点以及课前学生的学习内容，课中教学活动的组织，以及课后作业发布等。临床带教老师的授课需要教学团队老师的指导和审核，通过后，方可开展后期的教学活动和教学资源的制作。

1.2.2.2 教学资源的准备 带教老师团队根据教学目标和教学大纲的要求提前将神经内科教学内容中的重点和难点内容制作成多种形式的资源，包括PPT、动画、视频、图片等。视频资源主要分为2类：一是老师录制的PPT讲述视频；二是带教老师和患者共同拍摄的临床案例视频，例如脑卒中患者良肢位的摆放，让患者进行演示并拍照，录制小视频。所有的教学资源上传至超星学习通平台，护生通过账号可以随时登录学习，并完成相关的练习。针对操作技能中的难点，带教老师辅助使用虚拟仿真在线云平台，护生登录平台开展模拟操作演练。

1.2.2.3 翻转课堂实施 授课前，教学团队将每次课的教学资源上传至超星学习通平台，同时设置问题，实习护生提前登录教学平台进行自学，完成课前预习作业；课堂上，护生以学习小组为单位进行讨论，每个学习小组派代表回答提前设置的问题，带教老师予以补充纠正，完成任务后，教师归纳总结本次课的重点内容；课后，学生对于复习过程中遇到的新问题，可以通过学习通平台以及微信群等进行讨论，老师给予答疑。

1.2.3 评价方法 比较两组理论、操作技能考核成绩，学习动机水平和学习满意度。①理论考核。于培训结束后，采用统一试卷进行考核。题型包括单选题（30道）、多选题（10道）、简答题(1道)和案例分析题（1道）。卷面总分100分。②技能操作考核由教学团队共同设立临床综合案例，考核内容包括评估患者的情况、判断患者主要的护理问题、结合患者的治疗方案和护理措施，最后监考老师评价整个护理操作流程，满分100分。③学习动机水平。本研究采用Deci等[5]编制的总体基本心理需求量表反映学习动机水平，测量被试者在某一工作学习领域中“自主需求”、“归属需求”和“胜任需求”的满足水平。这3种需求是内部动机的源泉，而寻求这些需求的满足是人的动力来源[6]。笔者和2名心理学专家进行了量表的翻译和修订，并测试中文版信效度。该量表总Cronbach’sα系数为0.90，总量表的内容效度指数为0.92。具有良好的信效度。量表包括11个项目，其中胜任需求5个项目，自主需求3个项目，归属需求4个项目。根据被试项目的程度采用Likert 5级计分，1～5分别为“完全不正确”“基本不正确”“部分正确”“正确”“完全正确”。④学习效果满意度。本研究采用Hwang等[7]制作的学习满意度测量量表，该量表共包含7个项目。笔者和1名护理专家独立对该量表进行翻译，然后再和临床护理专家一起针对翻译的版本进行比较分析，对2个中文翻译版本中不一致的地方进行讨论，最后达成共识。该量表总Cronbach’sα系数为0.88，效度检验KMO值为0.91，具有良好的信效度。根据被试项目的程度采用Likert 5级计分，5~1分别为“完全同意”“同意”“不确定”“不同意”“完全不同意”。得分值越高说明其学习满意度越高。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 19.0对数据进行录入和统计分析。年龄、理论及操作成绩等计量资料先进行正态性检验，均符合正态分布，采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验。性别采用频数表示，组间比较采用Fisher确切计算概率法。

2 结果

2.1 两组实习护生一般资料、入科前理论成绩与学习动机的得分比较 结果显示，两组实习护生入科前理论成绩和学习动机比较差异无统计学意义（P>0.05）。且两组护生性别及年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组实习护生一般资料、入科前理论成绩与学习动机得分比较

2.2 干预后两组实习护生理论、技能操作考核成绩的得分比较 干预后，观察组实习护生理论成绩与技能操作成绩均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 两组理论、操作技能考核成绩比较（分，x±s）

2.3 干预后两组实习护生学习动机和学习满意度得分比较 结果显示，干预后观察组实习护生在胜任需求和归因需求2个维度的得分高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。实施不同培训方式后，观察组实习护生的学习满意度高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01）。见表4。

表4 两组实习护生学习动机和学习满意度比较（分，x±s）

3 讨论

3.1 基于翻转课堂的临床带教模式可提高护生的理论和操作技能水平 本研究显示，观察组的理论和操作技能水平高于对照组（P<0.01）。翻转课堂的教学体现“以护生为主体”的理念，课前为学生提供视频、微课、图片、PPT、虚拟平台等资源，这些资源具有交互性、动态性、共享性、实时更新以及可虚拟操作的特点。学生在完成课前学习的过程中，通过浏览课件、观看视频、模拟操作技能以及小组互动讨论等活动，有充足的时间研究、吸收、反思，逐步发现学习中的难点和疑惑。进入课堂学习时，实习护生会就具体的问题和老师开展积极的探究互动，变被动的输入为主动的获取。而在进行技能操作学习时，课前的虚拟操作技能训练软件可以强化学生对于操作流程的认知，更是技能熟练和熟能生巧的过程[8]，学生步入实训室和病房时，可有的放矢的向老师学习复杂的操作环节，提高了课堂效率。对比传统教学，学生在课堂上需要集中精力去接收老师传递的理论知识，疲于记录重点内容，没有时间和精力去识别自身学习的不足，形成问题，导致课堂上很难开展教学互动，被动的学习导致学习效率大打折扣。翻转课堂教学模式可以有效的提高学习效果和自我效能，使护生掌握的知识更加牢靠和持久[9]。

3.2 基于翻转课堂的临床带教模式可提高护生的学习动机 本研究表明，观察组的胜任需求和归属需求得分高于对照组（P<0.05）。根据自我决定理论，个体在完成各种任务时，如果感受到行为是自己选择的并可以自己主宰，内部动机就会被促进。翻转课堂教学突破时空束缚，实现学习时间、学习地点、学习资源和学习工具的可移动性，学生可根据自身学习特点决定学习的方式、资源的类型、学习的时间等，能让学生产生自主感[10]。在学生的课前自学过程中，学生逐步发现学习中的难点和疑惑，带着这些疑问到课堂，自主完成知识的构建，成为学习的主体。但两组干预后自主需求得分差异无统计学意义，可能是对照组实习护生在课前也对教学内容进行自主预习有关。而伴随自主感产生的则是胜任感，Abeysekera等[11]指出学生在主动构建知识时所产生的胜任感是最强的，即满足了学生的能力需求。翻转课堂带教教学中，教师可根据学生课前的学习数据分析学生的弱项和能力水平，课上一方面积极回答学生课前形成的问题，另一方面有针对提出挑战，刺激学生的兴趣但又不至于让学生感觉无法完成。学生对于教学活动产生了较强的胜任感，就会更加积极主动的参与其中。在翻转课堂教学中，教师和护生，护生和护生，甚至护生和患者都可以产生互动，学生感觉自己在学习过程中归属于一个团队，得到了重视和关注，提高了其归属需求，学生就会自觉地接受、内化学习的内容，将外部因素整合成自我价值的一部分，进而激发内部动机。

3.3 基于翻转课堂的临床带教模式可提高护生的学习满意度 护生在神经内科实习时，面对重症患者本身就有一定的恐惧感，担心不准确的护理操作会导致患者的病情恶化，如无法正确指导脑卒中患者摆放功能位，会影响患者康复，甚至造成肌肉萎缩、关节僵硬等并发症。在参与翻转课堂带教中，学生有机会和带教老师探讨他们的担忧，带教老师时刻关注着其学习能力和学习进度，营造出支持性的学习氛围，提高了学习体验的舒适感。参与翻转课堂的护生在后期护理神经内科患者时，表现出极大的自信和积极。并向课题组的老师建议在其他科室也开展翻转课堂的带教模式。

4 小结

基于翻转课堂的临床带教模式可提高护生的学习效果、学习动机和学习满意度，值得进一步深入研究和推广。但是本研究仅局限在一个科室，有待于在更多的科室推广使用，形成科学、规范和完整的培训模式。