卒中中心护士胜任力评价指标体系的构建＊

王娅 杨明莹 杨蕊南 赵春琳

（昆明医科大学第二附属医院，云南 昆明 650101）

脑卒中是我国成人致死和致残的首位原因，每年新发病例数在以约200万例的速度增长，远高于全球平均水平[1]，据统计到2030年，我国将有3 177万人患有脑卒中[2]。为了应对这一局势，国家卫生健康委员会脑卒中防治工程委员会全力推进卒中中心的建设，卒中中心是急性卒中患者最可及、最高效的救治服务组织，能提高静脉溶栓率、显著降低病死率、致残率、改善患者临床预后及降低医疗费用[3]。《中国卒中中心建设指南》[4]中明确指出卒中单元须配备经过卒中专业培训的护理人员，而国家卫生部在《关于实施医院护士岗位管理的指导意见》[5]中提出“护士培训要以岗位需求为导向、岗位胜任力为核心”。国外研究[6]表明在不断发展和复杂的医疗环境中，胜任力模型有助于护士能力的培养。通过构建护士的胜任力模型能帮助护士更好地认清自己的专业职责，指导临床实践，并能评价护士的胜任力水平，为针对性地制定教学计划提供依据[7-8]。国内学者[9-11]构建了神经科专科护士和神经内科护士的胜任力特征模型及评价指标体系，但神经科的护士护理包括脑卒中在内的所有神经系统疾病的患者，护理范围较宽泛，其岗位胜任力特征比较笼统。因此，需结合卒中中心建设及脑卒中护理的特点，构建卒中中心的护士胜任力评价指标体系，为卒中中心的护士选拔、评价及培训管理等提供依据。

1 研究方法

1.1 成立研究小组 本研究小组所在医院为国家卫生健康委员会脑卒中防治工程委员会认证的高级卒中中心，研究小组由8名成员组成，其中主任护师1名，副主任护师1名，主管护师4名，在读硕士研究生2名；研究领域为慢性病护理、护理管理、脑卒中护理。研究小组主要负责课题的设计、提炼访谈提纲、实施半结构式访谈、拟定指标条目池、遴选咨询专家、编制专家咨询问卷，对资料进行收集、整理、反馈、统计和分析等。

1.2 初步拟定指标体系

1.2.1 文献分析 以“卒中中心/卒中单元/卒中”、“护士/护理”、“胜任力/能力”、“评价/评价指标”等中文主题词和 “stroke center/stroke unit/stroke”“nurses/nursing”“competency/competence”“assess/evaluation index”等英文主题词检索中国知网、万方数据库、维普中文期刊服务平台、PubMed、FMRS外文医学信息检索平台等中英文数据库，查阅卒中护理及护士胜任力相关的国内外文献，结合卒中中心建设及卒中护理的相关卫生政策，确定以胜任力理论为指导，将知识、技能、能力、特质与动机4大胜任力要素[12]与卒中中心护士的胜任力特征相结合，初步确定评价指标体系的一级指标内涵。

1.2.2 半结构式访谈 采用目的抽样法，以访谈资料饱和为原则选取2所国家级认证通过的卒中中心的13名护士和5名护理专家进行半结构式访谈。护士的纳入标准：①卒中中心相关科室（如急诊科、神经内外科、脑血管病科、康复科）的执业护士；②大专及以上学历并从事卒中护理工作年限≥3年；③目前从事卒中护理工作；④对本研究知情同意。排除标准：①任何原因不在岗的护士；②进修护士。护理专家入选标准：①本科及以上学历且具有中级及以上技术职称；②从事卒中相关临床护理工作或护理管理、教育工作10年及以上；③具有卒中护士培养与管理的理论知识或临床实践经验；④对本研究知情同意。访谈提纲：①卒中中心的护士承担着哪些护理工作？②您认为卒中中心的护士应具备哪些能力和素质？③如果对卒中中心护士进行培训，您认为应该重点培训哪些内容？④贵院在卒中中心的发展历程中，有没有送护士外出学习过？如果有，学习的主要内容是哪些呢？每位受访者访谈15~45 min，访谈后由2名小组成员将访谈录音逐字、逐句转录，采用Colaizzi 7步分析法对访谈资料进行分析。

1.3 德尔菲专家咨询

1.3.1 制定专家咨询问卷 研究小组整合文献分析和半结构式访谈结果，初步拟订理论知识、操作技能、综合能力、个人特质与动机4个维度为一级指标，提炼出二级指标17项、三级指标85项。咨询问卷内容包括：①卷首语，介绍研究目的、意义和方法，问卷填写注意事项及专家咨询的时间；②指标重要性评定量表，采用Likert 5级评分法对各指标的重要程度进行评分，“非常不重要~非常重要”依次赋值为1~5分，并在每项指标后增加意见栏；③专家情况调查表，包括专家一般情况、对指标内容的熟悉程度和判断依据。

1.3.2 遴选咨询专家 本研究共选取了来自广东、上海、重庆、云南4个省市的15名专家。专家入选标准为：①从事卒中相关护理管理、护理教育、临床护理、临床医学工作并且有10年及以上的工作经验；②具有中级及以上职称；③本科及以上学历；④对本研究有足够的了解和积极性；⑤自愿参加本研究，能保证在研究期间参加2轮咨询。排除标准：第2轮专家咨询中排除第1轮中全部选择“非常不熟悉”或问卷质量低的专家。

1.3.3 实施专家咨询 2020年4月至8月实施2轮专家咨询。通过微信或邮件的方式发放问卷，第1轮咨询问卷返回后由研究小组对专家意见进行整合分析，重新查阅资料进行小组讨论修订后进入第2轮专家咨询，并对第1轮咨询结果进行反馈。为避免记忆影响使专家咨询结果出现偏倚，2轮咨询间隔1个月[13]；指标筛选标准需同时满足重要性赋值均数≥4、变异系数＜0.25、满分率＞20%[14-15]。

1.4 统计学方法 采用Excel 2007和SPSS 24.0软件进行数据的录入与统计分析。描述性分析用频数和构成比（%）表示；专家积极性用问卷有效回收率（回收有效问卷数/发出问卷总数）表示，专家权威程度用权威系数（Cr）描述，专家意见集中程度用各评价指标的重要性赋值均数±标准差及满分率表示，专家意见协调程度用变异系数（C V）和肯德尔和谐系数（Kendall’s W)表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家的积极性 本研究共进行了2轮专家咨询，第1轮咨询问卷的有效回收率为93.8%（15/16）；第2轮咨询问卷的有效回收率为100%（15/15），问卷的有效回收率均大于70%，说明专家的积极性较高。2轮专家咨询分别有10(66.7%)名和5(33.3%)名专家提出了建设性的意见与建议。专家一般情况见表1。

表1 专家的一般情况（n=15）

2.2 专家的权威程度 专家权威系数（Cr）=[判断依据系数（Ca）+熟悉程度系数（Cs）]/2，Cr＞0.8说明专家有较大的把握[16]。本研究2轮专家咨询的Ca分别为0.893和0.920，Cs分别为0.853和0.933，Cr分别为0.873和0.927，说明所选专家的权威性较高，专家咨询结果的可信度高。

2.3 专家意见协调程度 专家意见协调程度用CV和Kendall’s W表示，W值越接近1，P＜0.05时，表示协调程度越好。本研究2轮专家咨询中各级评价指标的Kendall’s W见表2，显著性检验均具有统计学意义（P＜0.05），说明专家意见协调程度较高，意见比较一致。结合第1轮专家意见对指标进行修改后，第2轮咨询后各指标的CV均≤0.25，表明2轮咨询后专家对指标内容的判断一致。

表2 专家意见协调系数及显著性检验

2.4 专家咨询结果 第1轮专家咨询结束后，研究小组结合指标筛选标准和专家意见讨论后，删除“相关专业知识”、“管理能力”2项二级指标和“物品使用与管理”、“患者管理能力”、“影像学检查异常结果识别”等11项三级指标；增加“仪器设备的使用”、“简易智力状态检查量表（MMSE）”等4项三级指标；修改2项三级指标，包括将“结合临床指南或共识给予措施的改进”改为“循证实践的能力”等；合并2项二级指标，将“专业态度”与“专业素养”合并；合并6项三级指标，包括将“临床带教能力”与“教学查房能力”合并，“情绪管理能力”与“压力应对能力”合并等。形成第2轮专家咨询问卷，包括4项一级指标、14项二级指标、75项三级指标。第2轮专家咨询后结合专家意见和指标筛选标准小组讨论后，增加5项三级指标，包括“工作热情”“脑卒中患者取栓治疗的适应证、禁忌证及护理要点”“脑卒中筛查量表”“急性缺血性脑卒中一级预防风险评估量表”等；修改6项三级指标，包括将“仪器设备的使用”改为“护理相关仪器设备的使用与监测”等；删除1项三级指标“预防再出血和脑梗后出血转换”。最终形成包含4项一级指标、14项二级指标和79项三级指标的评价指标体系。见表3。

表3 卒中中心护士胜任力评价指标的专家咨询结果

续表

续表

3 讨论

3.1 卒中中心护士胜任力评价指标体系具有可靠性 本研究以胜任力理论为指导，借鉴国内外学者构建护士胜任力模型的经验，将卒中中心护士胜任力定义为胜任卒中中心护理工作所必须具备的理论知识、操作技能、综合能力及个人特质与动机的总和，通过文献分析、半结构式访谈和德尔菲专家咨询确定评价指标体系。本研究选取的专家分别来自于广东、上海、重庆及云南的6所三级甲等医院和2所高校，考虑到卒中中心为一种多学科、多科室协作的卒中管理模式，15名专家中，9名为来自急诊、神经内外科、康复科、老年科等多个科室且从事多年卒中护理工作的专家，12名有从事多年卒中护理管理的经验。此外，因卒中中心的护士与临床医生和康复治疗师在临床工作中有着紧密合作的关系，为进一步加强指标内容的专业和全面性，还邀请了卒中中心主任医师、康复治疗师作为咨询专家。93%的专家具有20年及以上的工作经验，40%的专家具有硕士及以上学历，60%的专家为副高级及以上职称，46%的专家为研究生导师，说明专家具有丰富的工作经验和理论基础，有较强的代表性。研究结果显示，2轮咨询的专家积极性较高，Cr分别为0.873和0.927，Kendall’s W显著性检验均具有统计学意义，说明本研究结果可靠。

3.2 卒中中心护士胜任力评价指标体系内容全面 脑卒中起病急，病情复杂，并发症多且发生率高，疾病专科性很强，卒中中心整合了多学科医疗资源，将治疗、护理、功能恢复、健康宣教和出院后随访等结合起来，实现卒中治疗的整体性和连续性，是卒中最有效的组织管理模式[4,17]。在卒中多环节、多团队组织协调和实施的诊疗过程中，护士在卒中预防、救护、诊治和康复的每一个环节均发挥着关键作用[18]。护士不仅要掌握卒中专科护理知识与技能、专业急救技术，进行风险评估与预测以及综合处理各种疑难问题，还需负责团队的沟通协调以及给予患者及其家属人文关怀、心理支持、病情交流和健康教育等，以全面促进患者康复和重返社会[19]。随着社会发展，对护理的要求益增高，护士需具备较佳的职业素养和个人特质，需以患者为中心，调节自身身心健康，为患者提供优质的护理服务[20]。同时，护士还要具备较强的教学与科研能力。本研究构建的卒中中心护士胜任力评价指标体系涵盖了上述所有特征，既重视对护士的理论知识与技能的评价，也重点关注护士的软技能和人文素养，内容较全面。

3.3 卒中中心护士胜任力评价指标体系的重要性 卒中中心的护士作为卒中患者的直接照护与管理者，其胜任力直接影响患者的安全与康复[21]。佘秋群等[22]研究显示，卒中病房护士的胜任力高低直接影响着卒中患者的救治成功率、住院时间和医疗成本等。目前，国内大多数医院的卒中护理工作仍主要由神经内科或外科的护士来承担，缺乏卒中专科护理的系统培训[23]。对于卒中护士能力水平的相关研究仅局限于神经科护士知信行水平的现状调查[23-25]，并且研究结果均显示神经科护士的知信行总体处于中等水平，尤其是卒中急救、治疗和康复等知识掌握和卒中护理能力严重不足，因此亟需加强卒中护士的系统化培训。目前，为了规范卒中的救治模式，各医院陆续建立了卒中中心，护士作为其中的重要成员之一，要求进行定期的专业化培训，为卒中患者提供专门的特殊护理服务[4]。但目前我国对于卒中中心的护士还没有统一、规范的培训方案。相关政策指出，护士培训要以岗位胜任力为核心[5]，胜任力特征不仅强调了知识与技能这些容易通过培训来改变和发展的外在表现，还包括难以测量及不容易随外界改变的态度、自我概念、个人特质和动机等深层次特征，它们能够预测个体在工作中的长期表现。本研究构建胜任力评价指标体系可以对卒中中心护士的工作能力情况进行评价，为构建其培训内容及方案提供依据，同时还有助于指导护士自身的临床实践，为其专业发展规划提供定位和方向，挖掘其最大潜能，使其不断提升自身的综合素养[9]，从而进一步促进卒中中心护理工作质量的可持续提高。

4 结论

本研究采用文献分析、半结构式访谈和德尔菲法构建了一套包含4项一级指标、14项二级指标和79项三级指标的卒中中心护士胜任力评价指标体系，有利于从整体角度对卒中中心的护士进行胜任力测评，为护士选拔、培训、管理及考核等工作提供了合理有效的评价工具。为检验该评价指标体系的可行性，下一步将进行大样本量的数据调查，通过信效度检验完成实证研究。随着卒中中心建设日益兴起并上升为国家行动，卒中中心的护士胜任力培训也必将成为趋势，并且随着医疗技术的进步和诊治指南的不断更新，卒中中心制定的各种诊疗常规和流程也随之更新。因此，要加强对卒中中心护士的培训，不断提高护士的岗位胜任力，后期将进一步构建适用于我国卒中中心护士的胜任力培训方案，为卒中中心的护士培训及考核等提供指导。