基于营养日记的自我管理模式在结直肠癌术后辅助化疗患者中的应用效果观察

李艳 李千红

（天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室 天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060）

2019年癌症报告显示，结直肠癌发病率位居恶性肿瘤发病率第3位[1]。消化道肿瘤患者营养风险发生率较高，约为40%～80%[2]。结直肠癌术后常需要辅助化疗，部分患者手术后易发生营养不良，辅助化疗后引起的恶心、呕吐、食欲减退等消化道不良反应会进一步影响患者营养状况，导致治疗的耐受力下降，感染及肿瘤复发转移的风险增大[3]。可见，对结直肠癌术后辅助化疗患者进行营养管理至关重要。目前国内对于患者化疗期间的营养管理的研究尚少，缺乏有效的干预手段。国内外研究表明对癌症术后患者进行患者参与式饮食干预可改善其营养状况[4-5]，已有研究表明日记在疾病治疗过程中易于使用，是一个可行的工具，且可以有效提高患者参与自身疾病管理的能力，改善与医护人员之间的沟通[6]。本研究拟探讨营养日记在改善结直肠癌患者术后辅助化疗营养状况以及自我管理能力中的应用效果，旨在为建立一种有效的营养管理以及化疗期间自我管理方式，为临床实施患者参与的营养自我管理提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2019年10月至2020年5月消化肿瘤内科住院的初治结直肠肿瘤患者62例，其中2例患者因中断治疗而剔除，最终纳入60例，按入院先后顺序分为干预组31例，对照组29例。纳入标准：①经术后病理诊断为结直肠恶性肿瘤，并接受首次化疗的患者；②知情同意，自愿参加；③年龄≥18岁。排除标准：①脑转移、精神障碍、沟通障碍者；②重度营养不良、恶液质者；③吞咽障碍、无法经口进食者；④合并严重心、脑、肺等躯体疾病者。本研究经我院伦理委员会批准同意，经患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 患者均接受消化肿瘤内科化疗护理常规，健康教育方式采用口头宣教。向患者发放消化肿瘤内科制订的结直肠癌术后辅助化疗饮食指导，内容包括化疗患者食谱推荐、不同种类膳食营养信息及居家康复指导等。指导患者养成良好的饮食习惯，少食多餐、细嚼慢咽，依据个人情况进食高热量、高蛋白、易消化食物等。患者化疗间歇期有问题时，可以打电话到科室咨询，在其首次入院时收集基线资料，并于下周期治疗返院时，收集其相关调查资料。

1.2.2 干预组在常规护理的基础上，应用以营养日记为基础的自我管理模式。

1.2.2.1 制订营养日记 依据肿瘤营养治疗通则[7]，结合结直肠癌术后患者辅助化疗期间的需求及营养状况特点，与临床医师及营养师共同制定；采用问卷调查法和半结构式访谈的形式，对临床经验丰富的临床医生和护士20名进行调查，根据调查结果对日记进行修改和优化，选择有代表性和普遍性的内容，遵从浅显易懂的原则，最终形成该日记的初版。由营养日记、症状自我管理策略两部分组成。

营养日记分为营养档案、营养计划和饮食日记3部分。营养档案首页为患者基础信息，由营养护士与患者沟通后协助填写，包括患者首次入院时体质量，营养评估结果、血化验情况及饮食习惯等。根据患者营养状况，制订营养计划。①化疗间歇期每日所需热量由营养师在患者入院后根据患者个体状况合理计算，标注于营养日记中。②化疗患者食谱推荐：食谱推荐原则是与营养师共同制定，依照ESPEN2009年指南建议[8]，肿瘤患者能量摄入推荐量与普通健康人无异，可适当增加蛋白质的摄入。按照化疗间歇期推荐每周食谱，提供饮食建议，如每天主食、油、盐的摄入量，蛋、奶、肉的合理选择，适当摄入新鲜蔬菜、水果等，并列出每份食谱的能量摄入。饮食日记记录患者化疗间歇期每日体质量及进食情况等内容。患者每日晨空腹使用固定体质量秤测量体质量，以保证体质量测量的准确性。患者在相应栏内记录早、午、晚餐及两餐间加餐内容，并于出院前由营养护士以食物模型的方式强化患者及照顾者对于食物量化的具体方法。

症状自我管理策略分为症状自我评估和症状管理策略2部分。症状自我评估：参照文献根据消化道肿瘤患者化疗期间易出现的症状群特点[9]（包括食欲减退、消化不良、恶心、呕吐、腹泻、便秘、乏力）提供症状评估对比卡，参照常见不良事件评价标准（CTCAE）5.0版，指导患者于化疗后第3、7、12天自行评估并记录，并于相应的日期记录血化验结果。症状管理策略：包括胃肠道反应、骨髓抑制、口腔症状以及心理调适4个方面。分别为患者提供1~2个症状管理共性处方，以供患者参考。

1.2.2.2 实施干预措施 在常规化疗护理的基础上，由肿瘤专科护士对干预组实施基于营养日记的营养管理，共干预2个治疗周期。首次化疗研究护士与患者充分交流，取得患者的信任和配合，了解患者的饮食习惯和食物偏好，收集患者的基线资料，进行营养状况评估。根据患者的一般情况、营养状况、饮食习惯和化疗方案等，与营养师、患者共同制订饮食计划，记录在患者营养日记中。并于化疗当天向患者发放营养日记，并对内容给予详细的讲解。指导患者应用“饮食日记”，内容包括3餐的进食时间、所食食物种类、量、烹饪方法及有无饮食相关症状，如有加餐应注明，并向患者强调化疗期间保证机体营养状况的重要性，以增强其使用营养日记的依从性。研究对象出院前加入微信群“营养在线”，由3名营养护士负责管理，其中研究者作为群主，主管医生及营养师负责群内营养指导。研究者和3名营养护士共同商讨微信回访要点，每日推送宣教内容：包括化疗期间营养支持的重要性、如何合理搭配食物、不良饮食习惯的危害及化疗期间饮食的注意事项，形式以图片及视频宣教为主。营养护士督促患者完成营养日记。按时提醒患者在化疗间歇期每周2次进行症状自我评估和复查血常规及肝肾功能，并记录在日记中，以图片的形式上传至群内。对微信群内的患者每周进行电话随访1次，积极解决患者在进食状况及生活中的难题及心理问题，从而加强与患者的沟通及情感互动。对消化道症状较重或长期不能达到营养摄入标准的患者及时反馈至营养管理小组，由主管医生及营养师协商后给予调整营养计划。如遇患者因化疗不良反应所致营养状况急剧下降，立即通知研究者及主管医生，研究者组织主管医生及营养师进行商讨，共同制定解决方案。患者第2周期返院化疗时，与研究对象进行1次面对面访谈，请患者填写相关调查表，并向患者反馈前1次的调查结果，根据其营养计划完成情况和居家期间症状评估的结果，适当调整营养计划。检查患者的“饮食日记”，如果未记录或记录不全，不能遵守饮食计划，与患者进行交流分析原因，将其作为下个周期的干预重点；了解患者居家期间相关消化道症状的严重程度，并给予指导，如出现严重的厌食、恶心呕吐等，给予相应的饮食指导，如指导其少食多餐，适当调整饮食计划为高蛋白、高热量、清淡、易消化的食物等，并鼓励患者与家属一起进餐。通过营养管理，使患者逐渐适应个体化的营养计划，改善营养状况，提高治疗的耐受力。

1.3 研究工具

1.3.1 一般资料调查表 自行设计，包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度等一般资料，及卡式评分、疾病分期、化疗周期、化疗方案等疾病相关信息。

1.3.2 患者营养状况指标 ①患者主观整体评估法[9]（Patient-Generated Subjective Global Assessment，PGSGA）：该方法是在主观整体评估（SGA）基础上发展起来的，最先由美国学者Ottery[10]于1994年提出，是主要用于评估恶性肿瘤患者营养状况的方法，由患者自我评估及医务人员评估两部分组成。自我评估部分包括患者近期饮食情况、体质量变化、活动功能、相应症状体征4个方面，4个方面得分相加记为a；医务人员评估部分包括疾病年龄评分、代谢应激状态评分及体格检查评分3部分，得分分别记为b、c和d。PG-SGA总分即为a、b、c、d之和，总分0～35分，得分越高说明营养不良的风险越高。2021年，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会将PG-SGA引入国内，肿瘤营养治疗专家委员会推荐其作为评估恶性肿瘤患者的营养筛查工具I类证据[11]。《PG-SGA肿瘤患者营养状况评估操作手册》[11]中规范了我国PG-SGA的临床应用，本研究参考相关的方法分别于首次化疗前与化疗2个周期后对患者进行营养评估，完成PG-SGA调查表的填写，并记录营养评估得分。②比较两组患者管理前后的体质量指数（BMI）及营养指标：血红蛋白（Hemoglobin，Hb）、血清总蛋白（Total Protein，TP）、血清白蛋白（Serum albumin，ALB）。

1.3.3 癌症患者自我管理测评量表 该量表由我国学者程玲灵等[12]根据我国国情编制，用于评估癌症患者自我管理能力，Cronbach’sα系数为0.959，内容效度0.900，具有良好的信效度。共包括44个条目，6个维度：日常生活管理（11个条目）、症状管理（7个条目）、心理管理（9个条目）、与医护人员沟通（4个条目）、信息管理（3个条目）和自我效能感（10个条目），采用1～5级评分，分别表示“没有”“很少”“有时”“经常”“总是”，总分44～220分。本研究采用均分进行比较，通过总分除以条目数获取各维度及总均分，分数越高，代表自我管理能力越强。

1.4 统计学方法 使用SPSS 19.0进行数据统计分析。计数资料以频数表示，采用卡方检验；计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料比较 两组患者年龄、性别、文化程度、疾病分期等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者干预前营养状况及自我管理能力比较 干预前，两组患者在营养状况及自我管理能力得分方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2、表3。

表3 两组患者自我管理能力基线比较(分，x±s)

2.3 两组患者干预后比较

2.3.1 营养状况 结果显示，干预2周期后，干预组PG-SGA评分、BMI及各项营养指标与对照组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表4 两组患者干预后营养状况比较（x±s）

2.3.2 自我管理能力 结果显示，干预2周期后，干预组在自我管理总均分及日常生活管理、症状管理、医护人员沟通3个维度得分明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表5。

表5 两组患者干预后自我管理评分比较（分，x±s）

3 讨论

3.1 基于营养日记的自我管理模式对结直肠癌术后辅助化疗患者营养状况的影响 研究表明消化道进展期肿瘤辅助化疗阶段营养不良的发生率较高，在其化疗期间给予营养管理可有效减轻患者的化疗反应，提高化疗依从性，改善患者的营养状态[13]。本研究结果显示，干预2周期后两组患者营养状况未见明显差异，主要考虑与干预时间较短有关。国内学者汪丹丹等[5]自行设计的胃癌术后患者参与饮食管理手册及“3日饮食日记”通过患者参与、自我管理，两组干预前、干预后2周、12周评价显示，PG-SGA评分的时间效应差异具有统计学意义。因此，患者化疗期间营养状况的改善是一个循序渐进的过程。结直肠癌患者术后辅助化疗期间以消化道反应为多见，是造成营养不良的主要原因，短时间的干预对各项营养指标的改变尚不明显，需要持续全程的营养干预策略。另外，化疗间歇期患者饮食依从性及营养管理策略的完成质量也可能会对结果造成一定影响。

3.2 基于营养日记的自我管理模式对结直肠癌术后辅助化疗患者自我管理能力的影响 结果显示，干预2周期后，干预组在自我管理总均分及日常生活管理、症状管理、医护人员沟通3个维度得分明显高于对照组，差异具有统计学意义，可见，基于营养日记的自我管理模式可以有效提高结直肠癌术后辅助化疗患者的自我管理能力，与贺瑾等[14]研究结果相似。患者治疗期间由护士完成营养评估，与营养师共同制订个体化饮食计划，督促患者居家期间按照化疗食谱推荐完成饮食计划，是从被动接受治疗，转变成积极主动参与的过程，能更好的与医务人员配合，大大提高了患者的主动参与能力。化疗间歇期患者应用营养日记，进行全面的自我评估和记录化疗期间饮食情况，并针对常见消化道反应进行症状管理，不断调整饮食情况。另外通过全程的营养专科团队干预，一定程度上促进了医护患之间的有效沟通，患者的自我管理能力得到明显改善。但本研究结果也显示，干预后患者在心理管理、信息管理、自我效能管理3个方面未得到改善，考虑与干预时间有限，患者化疗间歇期间随访不及时有关。

4 小结

本研究应用基于营养日记的自我管理模式后，提高了患者的自我管理能力，增强了护士营养风险筛查与评估意识，通过与医生和营养师之间积极沟通配合，为患者提供了专业化、个体化的营养管理，促进了肿瘤专科护士营养专业化管理的发展。