远程数字病理系统在临床病理科住院医师规范化培训中的应用探索

史琳 杨丽 徐杰华 陈皓 玉巧 杨小洁 梁海薇 李霞 韦懿宸 韦康来*

（广西医科大学第二附属医院病理科，广西 南宁 530007）

一、引言

病理学是研究疾病的病因、发病机制、病理变化、结局和转归的医学基础学科。病理科医生肩负着认识和掌握疾病本质和发生发展的规律、为疾病的临床诊治提供指导性关键性意见的重要职责。而病理医师的培养又有着时限长、困难大、任务重的特点。因此，临床病理科住院医师规范化培训能有效缓解这一难点。但如何规范及加速此培训的进程，有待我们进一步研究。

近30 年来，高度发展的免疫学、细胞生物学、分子生物学、细胞遗传学等学科理论，以及免疫组织化学、特殊染色、图像分析技术、流式细胞术等技术进步，使得对疾病的研究从器官、组织、细胞、亚细胞水平深入到分子水平，并使形态学观察结果从定位、定性走向定量，更具有客观性、重复性和可比性，极大地推动了病理学的发展。病理学通过观察解剖结构、组织形态、细胞特点、超微分子构象等来为临床工作答疑解惑，形态图像是主要表现形式和呈现模式。

在现代临床实践中，远程数字病理诊断模式是在互联网平台上，通过传送数字化病理切片，结合病史资料，让不同地域的病理工作者进行学术沟通交流的一种新型诊疗模式。远程数字病理诊断平台能够高速推动病理学科建设，主要表现在可以突破时空的限制，实现国内外学术的融合，促进学科交流及诊疗技术的提高（图1、2、3）。随着数字化技术的逐步推广，病理科可将所有常规病理切片制作成数字切片，实现数字切片首诊，形成区域性病理云平台，在临床诊疗中的“金标准”诊疗地位将会越来越明显[1-2]。将传统病理科打造成为互联网+全数字病理科，可以充分挖掘中国病理医生的潜力，特别是针对即将成为正式病理科医生的、正在进行规范化培训的住院医生们（后续均称为病理规培生）。

二、规范化培训现状

利用病理云平台，病理规培生可以学习掌握除了常见病多发病以外的少见病罕见病，积累更多诊断经验，再加上目前互联网上时兴的远程培训及远程质控，能够提高诊断水平，真正实现分级诊疗[3]。在病例的日积月累中，病理科的临床资源、教学资源、科研资源不断充实和丰富，有效改善资源的局限性。云平台可以促进中级及以上职称的病理医生向专科化发展，提高病理诊断的质量和效率，能在一定程度上解决规培师资的问题，缓解规培带教师资短缺的难题。

传统的一对一的导师制带教模式难以支持规培学生对日新月异的前沿知识的探索和研究。在世界卫生组织WHO 的组织和领导下，每隔一段时间世界顶级医学专家们会对各系统疾病的分类和诊疗标准进行更新。美国国立综合癌症网络(NCCN)指南作为国际公认的肿瘤规范标准，在全球肿瘤临床实践中应用最为广泛。NCCN 每年都会根据最新的循证医学证据进行指南的更新，以便更好地指导各癌种的临床诊疗。还有美国临床病理学会CAP、中华医学会病理学分会等协会组织均会不定期的发布各种病理学知识的更新。这就意味着我们带教导师需要不停地更新自己对疾病诊疗的认知，同时带领着规培生们一起探索新知识。目前从师生的教学反馈看来，许多规培生对前沿新知识的探知欲甚至超过部分老师。如何引导病理规培生逐步成为能适应医学高速发展的合格医务人员，需要我们医学教育工作者不停探索。

三、规范化培训机遇和挑战

使用远程数字病理系统来改善有限的教学资源对知识传授的限制。不受时空限制的在互联网上预习或复习数字病理切片和大体标本微课微视频，结合专业基础知识，帮助规培生更好地掌握病理学知识。激发学生的学习兴趣，培养综合能力，突出教学重点、难点，提高教学效果。教师可以依据学生的学习反馈，有的放矢的讲解知识。促进教师的综合教学水平的提高，增强教师间业务交流，增加教学资源，降低教学成本，满足更多层次的学习需求。增加教学改革成果的可循环使用性，不浪费教学资源。充实《病理学》课堂教学的内涵，增加院系知名度及学科影响力。

随着病理图像大数据积累，机器学习和人工智能的不断发展，计算机能够自动检测数字切片中的病变区域并定量评估各项指标，帮助病理医生做出快速、准确、重复性高的病理诊断，数字病理开始走向人工智能阶段。病理医生在该研究中扮演着最重要的角色，是问题的提出者、研究的参与者、研究结果的判定者和研究成果转化的使用者。正值风华正茂的年轻的病理规培生们，能够更快更好的接受工作方式的转变，在不断学习和探索中提升自己。随着大型医疗卫生教育机构的网络信息化基础设施建设的不断完善，以这些机构为中心的远程医疗中心将逐步发展，基于互联网人工智能远程医疗教育系统将向移动性、多样性、大数据方向发展，带来更高的教育意义和更大的社会效益[4-5]。

有强大的临床病理做基础，在临床病理学基础理论教学、各系统病变专科化继续教育、专业技术资格考试等方面，数字病理有了越来越多的应用。尽管每个地方的电脑系统、教学媒体装备、所处地域、教学习惯等有所不同，但基本教学系统需求与远程病理诊断系统非常相似。相对于购买、维护光学显微镜及需要定期替换教学切片，数字病理的教学成本优势非常明显，首先数字切片是全信息、全视野、超高清的图像，从肉眼观察，接近光学解析度。其次是利用专用软件来浏览图像，可以选择切片任意位置进行任意倍率的放大、缩小，不会产生图像信息失真。再者数字化病理切片便于集体阅片、集体讨论、讲座教学等，不受显微镜下视野限制。最关键是数字化病理切片存储、浏览容易，检索迅速，无时间、地域限制，可以在多个年级、多个基地、多个院区、省内外、甚至国内外之间实现病理资源的共享。从教学资源的可持续性发展来看，有重要意义。

数字病理最大的优势是让每个人可以打破时空制约，达到标准化、典型化、同质化。利用数字病理切片扫描和云平台可以把常见病多发病的切片图像累及齐全，还可以不断收集罕见病图像，甚至更高阶诊断技术如免疫组化和荧光原位杂交等的切片均可以相同的数字病理模式与学生共享，病理规培生可以在任何时间、任何地点进行查看和学习，明显提高了教学的效果和资源的利用率。数字切片优势还体现在可同步浏览多张数字切片，通过文字和标注可以指导学生完成远程学习和自我测试，或者通过数字切片实施学生的技能考试，通过特定软件可以随机选择试题并进行自动阅卷评分。笔者针对规培生教学的量化信息有自己的心得体会，并形成教学成果（表1-4）[6]。

四、结语

现实证明，远程数字病理在这次新冠肺炎疫情发生后的社会环境驱动下，得到了高度快速的发展。即使是疫情，也阻止不了病理人的学习热情，多个网络平台，如91360 病理网、医之本病理网、衡道病理网、爱病理app、华夏病理网、AI 学院大咖讲堂等病理网络，利用数字病理技术，将病理工作和学习做到了极致，从2020 年2 月10 日开始，在这些病理学习网站上，每天都有病例讨论、专家系统性讲座等等，采用的模式大多为远程数字病理技术。绝大部分病例分析、讲座直播等多为免费查阅观看，受众人群之多、影响范围之大，是前所未有的。多个病理网站数据显示，每个学习网的每场直播或是病例分析，观看人次均达到几千至上万，这对一个仅有2 万多执业注册为病理方向的病理医师的国家来说，学术影响是巨大的，数字病理技术以其高清、全面、便捷等优势，正在席卷全中国乃至全世界的医学教育的目光。以数字病理技术为依托的远程数字病理系统将有更深远的发展和更广阔的前景。