NICU 患者规范化身体约束的循证护理实践研究

李静逸，姚丽萍，吴小波，王施思，陈晓艳，吴 娟

(南通大学附属医院神经外科监护病区，南通 226001)

国际身体约束管理工作专门小组将身体约束定义为：采取依附或靠近患者身体的任何物理性方法来阻止患者躯体自由移动或正常接近自身身体的医疗措施[1]。身体约束在重症监护病房的意识障碍、机械通气或精神烦躁等危重患者中应用较多，尤其在神经外科监护病房(neurosurgical intensive care unit,NICU)中更为常见[2]。近年身体约束用来预防患者非计划性拔管、坠床等意外的有效性不断受到质疑[3]。在提倡“最小化约束”的医疗背景下，开展身体约束规范化护理实践成为当前研究关注的热点，本研究以循证实践工作模式为指导路径，探讨循证约束实践变革对NICU 患者约束使用、医护人员约束知识和行为及约束患者家属心理状况的影响，以期为临床实施身体约束护理质控管理提供科学借鉴和参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018 年8 月—2019 年2 月收住南通大学附属医院NICU 的患者。纳入标准：(1)患者或家属愿意参与本研究；(2)年龄≥18 周岁；(3)约束前约束部位皮肤完整、无水肿、无原发性关节功能障碍。排除标准：(1)存在精神障碍、精神疾病史、痴呆或伴有智力障碍；(2)治疗过程中需使用特殊功能位的患者。采用两独立样本频率比较[4]的方法估算样本含量为两组各51 例，根据科室收治病例情况并基于本研究时间周期考虑，初步计划纳入观察组60 例，对照组60 例。

1.2 研究方法

1.2.1 证据检索和证据汇总 成立循证护理团队，包括2 名科室临床重症医疗专家、2 名ICU 护理管理专家、3 名护理专业硕士生及5 名科室内护理组长。研究生负责文献检索和证据总结，专家负责策略可行性评价，共同讨论确定最终干预方案，组长和研究生负责方案实施过程，护理管理者负责干预全程的监督。

本团队在系统检索各指南网和中英文数据库中ICU 患者身体约束实践管理的临床指南、推荐实践、系统评价及较高质量原始文献的基础上，进行文献质量评价，提取和整合文献内容，前期研究[5]已汇总形成了危重患者规范化身体约束实践的最佳证据总结。

1.2.2 专家论证确定方案 专家讨论会邀请江苏省危重症护理专业委员会的主任委员、南通大学附属医院护理主管领导和专家、临床医疗、护理专家、信息系统专家、统计学专家在内的20 名专家参与。通过两轮专家会议讨论，第一轮专家讨论进行FAME属性[6]分析，包括证据实践的可行性(feasible)、适宜性(appropriate)、意义(meaningful)、有效性(effective)，剔除其中1 项证据条目(加快制定住院患者身体约束行业标准和法规政策)，新增2 项证据条目(根据患者的建议调整约束；做好家属的心理护理，充分体现人文关怀)，修改2 项证据条目：使用规范化约束评估量表进行约束评估，修改为：采用约束决策轮及等级作为危重患者身体约束评估工具。原证据由医师开具约束临时医嘱，经专家小组讨论，医院主管领导、医疗专家达成共识，将原先“身体约束长期备用医嘱”改为“合理身体约束临时医嘱”。

第二轮专家论证，最终制定形成了一套相对完整的基于循证的危重患者规范化身体约束实践方案。(1)护理人员：分批开展ICU 患者合理身体约束的教育培训[7]，利用线上网络推送ICU 身体约束知识的循证资源，提供拍摄制作的约束操作视频、医护人员约束培训手册、ICU 身体约束相关文献资料等内容，培训后临床护理人员依据约束规范化护理流程实施约束实践操作，由护理组长每周定期开展床边指导检查、科室护士长每周对约束规范执行情况采取抽查方式进行监督。(2)医疗措施：医护协助共同进行约束使用的决策[7]，实施患者约束前开立正确形式的医嘱[8]，修订并使用专门的身体约束知情同意书[9]，医护人员及时检查并撤除不必要的医疗设备装置[10]。(3)患者家属：开展关于身体约束的入室健康教育，制作并发放约束患者家属版健康教育手册。(4)科室制度管理：改进完善ICU 合理身体约束的规范化护理流程[11]，规范ICU 患者约束记录书写，增设详细的危重患者约束过程护理记录单，优化科室物理环境，采用噪音监测分贝仪联合温湿度测量仪监管病房音量和温湿度，实施科室身体约束护理质量改进，对科室约束使用情况及存在问题进行每月上报监测和整改反馈[7]。

1.2.3 循证方案临床实施应用 对照组：实施原科室制度下的护理常规管理，按照本院原先的患者保护性约束护理流程实施约束操作，在护理记录单中按照原有约束条项(每隔2 h 根据是否约束在该列打“√”或空白)进行实际情况记录。观察组：实施基于循证的危重患者规范化身体约束方案。从组织层面开始，我科积极革新科室约束管理制度、开展广泛的医护人员教育培训，培训后NICU 护士按照循证方案要求进行约束实践，具体由责任护士负责的循证干预内容包括：(1)风险因素预防：①预防暴力行为，注重患者情绪和心理安抚；②尽早向医师汇总、并协助处置患者谵妄；③尽量将重要支持管道移出患者视线和活动范围。(2)约束必要性评估：①基础状况评估，患者自主活动能力、治疗配合度；②约束适用性评判，采用约束决策轮及等级对患者进行分级。(3)替代措施：①不断帮助患者确认定位；②提供可以握持的安全物品；③指导有家属陪伴下正确松解约束。(4)约束过程护理：①选择柔软、边缘光洁的约束器具，松紧度以1～2 指为宜；②尽力避免多个肢体的全部约束，避免大范围的胸部约束；③注意约束肢体的妥当放置，避免被动或压迫体位；④每小时观察患者皮肤血运状况，做好定时松解。(5)并发症预防和处理：①使用衬垫和保护性敷料预防皮肤损伤；②松解期间协助进行主动或被动活动；③有并发症先松解约束并处理，仍烦躁者汇报护士长和医师共同决策。

1.2.4 循证干预方案的实施效果分析 采用患者一般资料收集表，NICU 患者身体约束护理记录表，自制的医师、护士身体约束知识问卷(专家咨询后获得问卷总内容效度为0.96，各条目内容效度为0.71～1)，约束患者家属约束认知调查问卷(专家咨询后获得问卷总内容效度为0.76，各条目内容效度为0.71～0.86)进行数据收集。由研究者确认核实后填写患者资料，研究者每日与责任组长共同核查责任护士书写的约束护理记录单。医护人员和家属的调查问卷均由研究者当场询问并核实后回收。

1.2.5 干预方案实施与评价过程的质量控制 本研究为类实验研究，研究对象来源于同一病区，避免了病种和诊疗差异导致的对象选择偏倚。方案实施前，对研究者、管理者和实践者职责进行明确，加强分工合作。将科室所有在职在岗护士纳入约束培训，以提高护士循证科研参与意识和积极性。医护约束教育培训者主要由具有领导权威性的护理管理者担任，医护人员接受度较高。方案落实阶段，每月科室护士长向循证护理小组反馈监测数据。数据记录由研究者本人进行收集，科室定点放置，每日核查，检查有无缺漏和错误，确保数据资料的完整性和准确性。

1.2.6 统计学方法 采用Excel 2010 和SPSS 22.0统计软件进行数据整理，对连续变量进行正态性验证，正态数据采用描述，非正态数据采用中位数和四分位数描述，组间比较分别采用两独立样本t检验和非参数Mann-Whitney U 检验进行分析。资料中的分类变量等组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法、非参数秩和检验进行分析。以α=0.05 为检验水准，P 值取双侧概率下的值，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料的比较 两组患者年龄、性别、ICU 住院时间、入科格拉斯哥昏迷(Glasgow coma scale,GCS)评分、疾病诊断类型、机械通气占比、镇静药物使用和置管数量等比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较(n,%,)

表1 两组患者一般资料比较(n,%,)

2.2 两组患者身体约束相关情况比较

2.2.1 两组患者身体约束率和约束时间比较 观察组约束工具使用35 例(58.3%)，低于对照组的47例(78.3%)(χ2=5.546,P<0.05)。变革前后患者入住NICU 期间平均接受约束时间的中位数分别为153.00 h 和45.25 h，四分位数间距值分别为362.25 h和126.63 h，观察组较对照组患者平均约束时间缩短(Z=-3.451,P<0.05)。

2.2.2 两组患者约束并发症发生率 观察组患者约束所致皮肤肢体损害发生率较对照组低(χ2=7.500,P<0.05)，见表2。两组患者入住NICU 期间均未发生非计划性拔管。

表2 两组患者约束并发症发生率的比较(n,%)

2.3 干预前后医护人员约束知识和行为比较

2.3.1 医护人员身体约束循证知识问卷得分 培训前后NICU 医师约束知识问卷标准化分数分别为(35.00±9.26)分、(62.50±10.35)分，NICU 护士约束知识问卷分数分别为(45.43±6.87)分、(75.14±9.86)分，干预后医护人员约束相关知识问卷得分提高(t=5.601、11.060,P<0.05)。

2.3.2 NICU 护士身体约束实践操作行为改变 方案实施前对照组选择合适器具和约束部位38 例(80.9%)，有定时松解观察记录22 例(46.8%)，实践变革后分别为32 例(91.4%)和31 例(88.6%)，变革前后选择约束器具和部位选择的操作规范率改变不明显(χ2=1.797,P=0.180)，而护士定时松解观察记录的操作规范率提高(χ2=15.307,P<0.001)。

2.4 两组接受约束患者家属心理情况比较 方案实施前后，对照组和观察组约束患者家属对约束使用的接受率分别为61.7%(29/47)、82.9%(29/35)，产生担心患者心理的家属人数占比分别为44.7%(21/47)、34.3%(12/35)，家属对约束的接受率提高(χ2=4.337,P=0.037)，两组约束患者家属担心心理产生率比较差异无统计学意义(χ2=0.901,P=0.342)。

3 讨 论

3.1 实施危重患者身体约束循证实践变革的重要性 身体约束的使用将增加重症患者创伤后应激、谵妄躁动和机械通气时间延长等不良结局的发生风险[12]。当前，越来越多护理人员认为身体约束不应作为ICU 常规措施使用[13]，现阶段应更多地开展致力于规范综合医院住院患者的约束实践变革。影响危重患者身体约束的因素较多，涉及患者自身意识行为状态[14]、护理人员约束认知态度[15]、环境和制度因素[16]等多个维度。因此，本研究基于循证护理理论基础，通过整合获取更全面的证据资料，并将患者、医护人员、患者家属、科室环境等实际情况纳入综合考量，构建并实施危重患者规范化身体约束循证实践方案，以期为深入推进ICU 身体约束的实践变革提供有效的科学参考和借鉴。

3.2 危重患者规范化身体约束循证实践方案在NICU 中的应用效果

3.2.1 方案实施对患者身体约束使用的影响分析NICU 重症患者由于脑部遭受病变或损伤，与其他专科ICU 患者相比，意识障碍和行为紊乱等症状更为常见，护士实施约束操作的行为更加频繁[17-18]。鉴于约束使用影响因素的复杂性，单纯针对护理人员或患者实施的干预可能效果不一定明显。孙龙凤等[19-20]的研究结果表明ICU 护士对患者采取身体约束的例数并未较培训前减少、且约束选择部位与培训前比较也无明显差别。而本研究实施循证实践方案后，观察组患者约束使用率下降明显，可能与推行重新修订的ICU 身体约束实践护理流程，使护士约束前科学评估增加，继而减少约束的随意性操作有关。同时，新流程强调每班重新评估、定期松解观察要求后，患者约束时间缩短，且约束相关发生率降低，表明该循证实践方案在患者中的应用初见成效。

3.2.2 方案实施对医护人员身体约束知识和行为的改变 本研究采用分批次PPT 授课的教学方法，增加规范约束操作视频演示，并发放专门培训知识手册，讲解内容围绕约束前科学评估、评估工具使用方法、替代措施实施、约束操作要点等内容展开，面对面课堂讲授后，将讲解资料进行线上分享，进一步强化巩固授课效果。培训干预后，医师和护理人员对身体约束循证知识的掌握度均获得有效提高。B.ERTU ˇGRUL 等[21]发现，ICU 护士关于约束过程中的定期观察要点、理论掌握和实际执行均不到位，因此制定并开展针对性的约束教育培训十分重要。有学者[22]采用小范围授课方式对其所在医院12 个科室护士开展多次、分批教学，干预后护士群体约束知识水平有所提高，约束态度和行为也较前改善，其中以神经内、外科护士所在病房的患者约束使用率下降最为明显(P=0.001)。目前国内外针对ICU 护士的身体约束规范化培训尚未大规模、成体系展开，今后仍需不断探索多样化培训形式和方法，拓展教育内容和深度，进一步提升ICU 护士的约束实践规范率。

3.2.3 方案实施对约束患者家属心理状况的影响 本研究在干预方案中关注到了实施患者家属约束教育的重要性。干预后约束患者家属对约束使用的理解接受度获得提高，但家属对患者的担心心理状况尚未得到明显改善。N.A.KANDEEL 等[23]强调，应重视对ICU 患者家属的约束教育过程，增加对约束患者及家属的心理疏导和正性引导，提升患方群体对约束使用的依从性、减少约束使用过程中的负性情绪和不良感受。今后需探索如何强化ICU 护士人文关怀的输出，以不断改善约束患者和家属的心理感受和体验。

3.3 持续质量改进将利于循证实践变革效果的更好延续和提升 该约束循证方案在NICU 的临床应用方面取得初步效果，但ICU 身体约束的实践变革后续组织倡导和持续激励作用十分重要，S.GOETHALS等[24]建议应给予ICU 护士更多关于约束实践的组织承诺，提供缩减约束医疗环境氛围。今后还可以借鉴循证研究的持续质量改进模式[25]，对存在问题进行持续质量改进。同时，建议有条件的医疗单位建立住院患者约束数据的信息监测系统，动态掌握约束实践情况，不断整改和调整约束管理策略，也希望未来在更多的临床试点开展基于循证的危重患者身体约束实践方案的探索和推广应用。

本研究基于循证路径，构建形成了适用于我国医疗环境下的危重患者身体约束规范化循证实践方案，实施该方案能有效降低重症患者身体约束率，缩短患者平均约束时间，减少约束相关并发症，提高医护人员约束知识水平和操作规范性，有部分改善患者家属负性体验的趋势，在临床上具有一定的推广应用价值。建议在考虑各自可利用资源和条件的基础上进行推广应用，以进一步验证该方案的效果，促进约束护理质量的不断改进和提升。