基于Beers 标准评价老年住院患者潜在不适当用药*

吉顺莉，王 静，殷晓芹，罗 佳，徐 新

(南通大学附属医院药剂科，南通 226001)

随着我国社会的老龄化，老年人的健康问题随之成为医师和药师关注的重点。老年人的生理机能不断衰减，机体对药物的药效学和药动学都发生了变化[1]，加之老年人的多重用药问题也普遍存在，这些均导致老年人的用药风险[2]。优化药物治疗是老年人医疗照护中必不可少的部分。1991 年，美国老年医学专家M.H.BEERS 等[3]首次发表了针对门诊和长期照护的老年患者潜在不适当用药(potentially inappropriate medication,PIM)标准，被称为Beers 标准，是使用最广泛的不适当药物处方评估标准。Beers 标准在识别老年患者PIM、降低不合理用药方面发挥了积极作用[4]。该标准包括老年人PIM 目录、药物－疾病或药物－综合征相互作用的不适当用药目录、老年慎用PIM 目录、老年人应避免的药物－药物相互作用目录以及老年患者基于肾功能的PIM目录5 大部分。

为了解老年住院患者有无PIM 情况，本文依据最新的Beers 标准(2019 版)，回顾性分析并评价南通大学附属医院(以下简称我院)老年住院患者的用药情况，统计PIM 的发生例次，针对PIM 的发生情况提出改进措施，促进老年患者的合理用药。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选取2018 年1—12 月在我院老年医学科出院的患者。纳入标准：年龄≥65 岁。排除标准：(1)重复入院；(2)住院时间<2 d；(3)死亡；(4)未使用药物；(5)无相关诊断。根据以上纳入和排除标准，共收集到出院患者病例600 份，随机抽取300 例患者，通过查阅病历，记录患者的基本信息，包括年龄、住院号、住院时间、临床诊断、治疗用药和付费方式等情况，并将上述资料录入Excel。以Beers 标准(2019版)为依据判断PIM。300 例患者中，男180 例，女120 例；年龄65～97 岁，平均(77.8±9.0)岁；住院时间3～92 d，平均(17.9±16.7) d；用药种类1～59 种，平均(13.2±10.0)种；诊断疾病种类1～14 种，平均(4.8±2.9)种，排名前三的分别为高血压172 例、糖尿病99 例、冠心病81 例。

1.2 统计学方法 使用SPSS 23.0 统计软件进行数据处理。分类资料采用频数和频率表示，组间比较采用χ2检验。使用Logistic 回归模型分析PIM 的危险因素。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 PIM发生率 300 例患者中发生PIM 者为185例(男112 例，女73 例)，共涉及380 例次药物的使用。按性别、年龄、住院时间、疾病种类和用药种类等临床特征分组统计PIM 的发生率，结果显示不同性别患者间PIM 发生率差异无统计学意义(P>0.05)，其他具有不同临床特征患者间PIM 发生率差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 300 例老年住院患者的基本资料及PIM 发生情况

2.2 PIM 相关风险因素 以PIM 发生率为因变量，以PIM 单因素分析有统计学意义的变量作为自变量，建立Logistic 回归模型，结果提示，PIM 的发生与用药种类有关，而与年龄、住院时间和疾病种类无关，见表2。

表2 PIM 相关风险因素Logistic 回归分析

2.3 与药物相关的PIM 发生情况 通过调查分析，与药物相关的PIM 共233 例次，其中质子泵抑制剂(proton pump inhibitor,PPI)相关的PIM 最多，达126例，长期使用PPI 会增加艰难梭菌感染、骨丢失和骨折、慢性肾病、痴呆、维生素B12 缺乏等相关疾病的风险；其次为中枢神经系统药物相关的PIM 达74例次，主要为短效和中效作用的苯二氮卓类、苯二氮卓受体激动药催眠药、甲磺酸二氢麦角碱、奥氮平和阿米替林等；PIM 发生率较高的还有内分泌系统药物胰岛素和格列美脲等。

2.4 与疾病相关的PIM 发生情况 与疾病相关的PIM 共45 例次。其中，心力衰竭患者使用非甾体抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory drugs,NSAIDs)和环氧化酶-2 抑制剂较多，共23 例次，其可能促进体液潴留加重心力衰竭。前列腺增生患者使用抗胆碱药物7 例次(奥氮平3 例次、阿米替林1 例次、噻托溴铵吸入剂3 例次)，主要原因是可能减少尿量并导致尿潴留。痴呆或认知功能受损患者使用抗胆碱药物7 例次(奥氮平4 例次、赛庚啶1 例次、噻托溴铵2 例次)，其可能会减少尿量并导致尿潴留。

2.5 老年患者需慎用的药物PIM 发生情况 老年患者需慎用的药物PIM 共95 例次。一类是新型口服抗凝药达比加群(5 例次)和利伐沙班(9 例次)，≥75 岁老年患者服用后消化道出血风险较华法林高，发病率较其他直接口服抗凝剂高；另外多种药物可能加剧或导致抗利尿激素分泌异常综合和低钠血症，其中抗精神病药8 例次、卡马西平2 例次、利尿药45 例次、奥卡西平10 例次、五羟色胺再摄取抑制剂类药物1 例次、三环类抗抑郁药9 例次。

2.6 老年人应避免的非抗感染药物间相互作用PIM 发生情况 老年人应避免的非抗感染药物间相互作用PIM 共5 例次。其中，两种抗胆碱药物的联用会导致认知能力下降的风险增加，共2 例次；任意3 种或3 种以上中枢神经系统药物组合可使摔倒和骨折的风险增加，共2 例次；糖皮质激素与NSAIDs联用1 例次，增加消化性溃疡或消化道出血的风险。

2.7 老年人根据肾功能应减量或避免使用非抗感染药物PIM 发生情况 老年人根据肾功能应减量或避免使用非抗感染药物相关的PIM 共2 例次，肌酐清除率<50 mL·min-1使用利伐沙班1 例次，可增加出血风险；肌酐清除率<30 mL·min-1螺内酯1 例次，有增加血钾的风险。

3 讨 论

本文的研究对象是就诊于我院的≥65 岁老年患者，本院临床医师经验相对丰富，医疗行为相对规范。但研究结果仍显示，300 例患者中有185 例存在PIM，共涉及380 例次药物的使用。其中PPI 相关PIM 最多，为126 例次，达42%。老年人常多病共存，联合用药比例高[6]。本调查发现，患者平均用药种类多达(13.2±10.0)种，使用药物种类最大达59 种，多种药物的使用增加了药物间相互作用的发生。对本院患者PIM 相关风险因素分析表明，用药的数量与PIM 的发生有关，而年龄、住院时间和疾病种类则与之无关。

笔者作为老年科的合理用药管控药师，为减少老年患者PIM 情况，保证患者的用药安全采取了以下措施。(1)做好合理用药宣教。笔者梳理了老年科合理用药资料，多次在老年科早交班时进行合理用药宣教，建议医师需要合并用药时应考虑以下几点：①当患者同时患有多种疾病时，考虑主要矛盾，用药少而精，优先选择相互作用少的药物，停用循证证据较弱的药物。②出现任何新出现的症状均应考虑不良药品事件(adverse drug event,ADE)。在患者用药方案中增加新药物之前，临床医师应仔细考虑，新发疾病是否为现用药物治疗的非典型ADE 表现。③常见药物也需谨慎使用。一些常开具的处方药对老年患者可能毒性增加。有研究[7]报道老年患者中NSAIDs 使用相关不良事件，包括胃肠道出血、肾损害和心力衰竭。④考虑非药物性治疗方法。老年人的某些健康问题，可能通过改变生活方式就可解决，而无需药物治疗。(2)做好患者用药重整。老年患者常多重用药，药物之间可能存在相互作用[8]。在药学问诊过程中，笔者特别关注药物间的相互作用，如发现会对治疗产生的影响的相互作用则与医师沟通，寻找替代的治疗方案；发现重复用药及时和医师沟通加以调整；另外根据患者目前的疾病状态，如有该服用而未服用的药物时，也及时和医师沟通，确保患者服用的药物符合患者当前的疾病状态。(3)做好医嘱审核工作。《医疗机构处方审核规范》中提到，药师是处方审核工作的第一责任人。我院为提高处方审核的效率和质量，于2019 年6 月引进了逸曜合理用药系统，并将发生较多的PIM 相关药物添加警示信息。2020 年4 月老年医学科作为试点科室，进行合理用药系统的试运行。从目前运行的情况来看，老年医学科的PIM 情况也明显减少。

Beers 标准是保障老年患者用药安全的有效工具之一，对医师及药师在选择药物方面具有重要指导意义。药师要不断提高自己的专业水平，熟练利用Beers 标准这个有利工具，优化患者的药物治疗方案，减少PIM，保障患者的用药安全，在促进临床合理用药方面发挥积极作用。