PICU 患儿营养状态与感染病原菌分布及细菌耐药分析

林峰 杨利丽 黄雪会 王智 曹宁丽

研究报道［1］,约21.9%的PICU 患儿存在急性或慢性营养不良,不仅影响患儿机体康复、延长病程,还会降低患儿免疫力,导致患儿易受多种病原菌感染。既往研究［2］发现,PICU 患儿感染的病原菌有大肠埃希菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和白色假丝酵母菌等,且皆可见不同程度的耐药。但目前尚缺乏关于PICU 患儿营养状况与感染病原菌分布及细菌耐药性方面的研究,作者为此开展研究,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月～2020 年10 月在本院PICU 住院治疗且合并感染的患儿68 例,纳入标准：①患儿入院3 d 内即进入PICU 接受治疗,PICU 入住时间5～7 d,合并感染；②患儿年龄1 个月～6 岁,无严重循环呼吸功能障碍,无死亡风险；③患儿家属对于本次治疗方案均知情同意并签署同意书。依据《危重症儿童营养评估及支持治疗指南(2018,中国,标准版)》(下称《指南》)［3］评估患儿营养状态并将其分为正常组(22 例)、轻度营养不良组(34 例)及中-重度营养不良组(12 例)。正常组男12 例,女10 例；年龄4个月～6岁,平均年龄(3.4±1.5)岁；其中重症肺炎7例,颅内感染4 例,脓毒症6 例,肠道感染3 例,其他2 例。轻度营养不良组男16 例,女18 例；年龄3 个月～6 岁,平均年龄(3.3±1.4)岁；其中重症肺炎11 例,颅内感染6 例,脓毒症7 例,肠道感染6 例,其他4 例。中-重度营养不良组男6 例,女6 例；年龄2 个月～5 岁,平均年龄(3.2±1.6)岁；其中重症肺炎4 例,颅内感染2 例,脓毒症2 例,肠道感染3 例,其他1 例。三组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本次研究经过本医院伦理委员会批准。

1.2 方法 检测三组患儿病原菌感染情况,并进行药敏实验,记录病原菌分布及耐药情况。

1.2.1 菌种来源及鉴定 血液标本采用全自动血培养仪及配套培养瓶进行培养检测；咽拭子、痰液、脑脊液、脓液等接种哥伦比亚巧克力平板和血平板进行培养检测；腹腔渗透液和脑脊液接种含5%羊血的脑心浸液肉汤管；粪便接种中国兰平板,采用全自动微生物鉴定系统进行鉴定分类。

1.2.2 药敏试验 采用琼脂扩散法敏感实验(KB法)进行药敏试验。依据美国临床实验室标准委员会(NCCLS)标准对耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)和超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)检测结果进行判定。

1.2.3 质控菌株 质控菌株常规选用大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌(ESBLs+菌株)ATCC700603、金黄色葡萄球菌ATCC25923、肠球菌ATCC29212、铜绿假单胞菌ATCC27853,由卫生部(现卫健委)临床检验中心提供。

1.3 观察指标 ①比较三组患儿病原菌感染情况及种类分布。②分析三组患儿主要革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药性。③分析三组患儿主要革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药性。

2 结果

2.1 三组患儿病原菌感染情况及种类分布比较 正常组患儿以革兰阳性球菌(占比50.0%)、革兰阴性杆菌(占比45.8%)感染为主,轻度营养不良组和中-重度营养不良组以革兰阴性杆菌(占比58.1%和66.7%)感染为主。见表1。

表1 三组患儿病原菌感染情况及种类分布比较(株,%)

2.2 三组患儿主要革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药性分析 三组患儿主要感染革兰阴性杆菌为铜绿假单胞菌、鲍曼不动菌、肺炎克雷伯杆菌。轻度营养不良组和中-重度营养不良组患儿革兰阴性菌细菌耐药率高于正常组患儿,中-重度营养不良组患儿常见菌耐药性更严重。见表2。

表2 三组患儿主要革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药性分析(%)

2.3 三组患儿主要革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药性分析 三组患儿主要感染革兰阳性菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌。轻度营养不良组和中-重度营养不良组患儿革兰阳性菌细菌耐药率要高于正常组患儿,中-重度营养不良组患儿常见菌耐药性更严重。见表3。

表3 三组患儿主要革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药性分析(%)

3 讨论

随着社会经济发展,普通儿童营养不良现象得到极大改善,但住院患儿营养不良的发生率依然居高不下,尤其多见于PICU 患儿。卢艳萍［4］对住院患儿研究发现,总营养不良率达36.28%,其中又以遗传代谢性疾病、消化性疾病、感染性疾病患儿营养不良发生率较高。陈阳［5］对256 例PICU 患儿进行营养风险筛查,发现高营养风险患儿占比69.6%,中营养风险患儿占比30.4%,且患儿营养风险越高,机械通气率越高,PICU住院时间越长。

营养不良与病原菌感染既互为因果又表现为协同作用［6］。感染会导致营养不良,即便轻度感染也会对患者营养状况产生负面影响。当机体感染病原菌后,肠道营养物质吸收减少,微量营养素流失加剧,机体能量需求增加,糖原、脂肪大量消耗后通过增加组织蛋白分解提供能量,继而发生营养不良。而机体营养状况与免疫功能息息相关,机体营养不良导致免疫功能降低,重度营养不良者甚至发生免疫器官萎缩,肠道细菌异位和炎症反应进一步加重,易诱发院内感染,感染性相关疾病发病率、病死率升高。杨欣刚等［7］对颅脑外伤气管切开术后患者研究发现,营养不良可导致患者肺部感染风险增加2.152 倍［OR=2.152,95%CI(2.331,7.546)］。但目前关于PICU 患儿营养状态与感染病原菌分布及细菌耐药分析尚缺乏相关研究,作者为此开展本次课题。

本次研究结果显示,正常组患儿以革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌感染为主,轻度营养不良组和中-重度营养不良组以革兰阴性杆菌感染为主。三组患儿主要感染革兰阴性杆菌为铜绿假单胞菌、鲍曼不动菌、肺炎克雷伯杆菌。轻度营养不良组和中-重度营养不良组患儿革兰阴性菌细菌耐药率高于正常组患儿,中-重度营养不良组患儿常见菌耐药性更严重。三组患儿主要感染革兰阳性菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌。轻度营养不良组和中-重度营养不良组患儿革兰阳性菌细菌耐药率要高于正常组患儿,中-重度营养不良组患儿常见菌耐药性更严重。因此,对于患有感染性疾病合并营养不良的PICU 患儿,在给予抗菌药物治疗时需注意革兰阴性杆菌感染,且考虑病原菌高耐药性,在给予患儿营养支持、改善营养状况的基础上建议采用联合用药抗感染。本次研究是国内首个对PICU 合并感染患儿营养状况及病原菌感染分布和细菌耐药性进行分析的研究,填补了此方面研究空白,为后续相关研究及临床用药提供指导。但仍存在不足之处,如：①样本量较少,结果代表性不足；②在对感染病原菌进行耐药性分析时仅选择常见病原菌,且抗生素种类不全面；③未对营养干预后患儿营养状态及病原菌分布和耐药性进一步分析。因此,就上述不足作者在后续工作中将进一步深入研究,丰富完善结果。

综上所述,PICU 合并营养不良患儿感染病原菌以革兰阴性杆菌为主,且随着营养状态恶化病原菌耐药性增加。