前置胎盘剖宫产产后出血的相关危险因素分析

纪建英 蓝魏芳 王毅

前置胎盘是妊娠期常见的并发症之一，其发生与孕妇年龄、妊娠次数、剖宫产、流产次数等因素有关，不及时处理或处理不当，可引起胎儿宫内窘迫、早产、羊水栓塞、孕妇围产期大出血、新生儿窒息等不良情况，甚至危及母婴健康[1,2]。剖宫产是前置胎盘患者终止妊娠的主要手段，但因宫颈和子宫下段平滑肌组织缺少，恢复能力较差，术中止血困难，易发生产后出血[3,4]。产后出血是产科常见且严重的并发症之一，具有较高的危险性，病情发展迅速，若不及时实施相应措施干预，会增加子宫切除风险，甚至死亡[5]。本次研究旨在分析影响前置胎盘剖宫产产后出血的相关危险因素，以指导临床制定相应的护理措施。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015 年1 月至2020年6 月期间丽水市妇幼保健院产科收治的186例行剖宫产分娩的前置胎盘患者，年龄23～44 岁，平均年龄为（35.21±2.96）岁；孕周29～41 周，平均孕周（37.10±2.18）周；经产妇118例、初产妇68例。纳入标准为：①前置胎盘符合《前置胎盘的临床诊断与处理指南》[6]中相关诊断标准，经CT、MRI 等影像学检查确诊；②行剖宫产分娩；③凝血功能正常；④认知功能正常。排除标准为：①自身免疫系统疾病者；②血液系统疾病者；③精神疾患者；④合并严重脏器功能障碍性疾病者。

1.2 方法

1.2.1 收集资料 收集入组患者年龄、产次、妊娠晚期出血、文化程度、既往剖宫产史、孕周、流产次数、妊娠期合并症、胎盘植入和粘连情况、胎盘附着部位等情况。

1.2.2 产后出血量测量 称重法测量产后出血量，产后出血量（ml）=[胎儿娩出后接血敷料湿重（g）-接血前敷料干重（g）]/1.05[血液比重（g/ml）]。将产妇娩出胎儿后24 h 内出血总量≥1000 ml 定义为产后出血。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件分析数据。计数资料以例（%）表示，用χ2检验；计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验；多因素分析使用logistic回归分析。设P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响前置胎盘产妇剖宫产产后出血的相关危险因素单因素分析 根据产后的出血量将纳入产妇分为产后出血组47例、产后未出血组139例。影响前置胎盘产妇剖宫产产后出血的相关危险因素单因素分析见表1。

表1 影响前置胎盘产妇剖宫产产后出血的相关危险因素单因素分析/例（%）

续表1 影响前置胎盘产妇剖宫产产后出血的相关危险因素单因素分析/例（%）

由表1 可见，产后出血组胎盘植入、剖宫产史、胎盘附着前壁、妊娠晚期出血、流产次数＞2 次、胎盘粘连、完全性前置胎盘比例高于产后未出血组（χ2分别=12.40、26.97、7.47、5.33、9.11、8.34、12.60，P均＜0.05）；两组文化程度、年龄、妊娠期合并症、产次比较，差异均无统计学意义（χ2分别=0.18、0.01、0.08、1.24，P均＜0.05）。

2.2 影响前置胎盘产妇剖宫产产后出血的相关危险因素多因素分析见表2

表2 影响前置胎盘产妇剖宫产产后出血的相关危险因素多因素分析

由表2 可见，妊娠晚期出血、完全性前置胎盘、剖宫产史、胎盘附着前壁、胎盘粘连、流产次数＞2 次、胎盘植入均是影响前置胎盘剖宫产产后出血的高危因素（P均＜0.05）。

3 讨论

前置胎盘容易诱发胎位不正、妊娠晚期出血、产妇产后出血、不良妊娠结局等多种严重后果，是妊娠晚期常见的一种严重并发症[7]。前置胎盘剖宫产产后出血发生率较高，凶险程度高，容易诱发弥漫性血管内凝血、失血性休克等严重并发症，甚至部分患者需切除子宫，危害性极大[8,9]。

本次研究结果显示，剖宫产史、妊娠晚期出血、胎盘粘连、胎盘附着前壁、胎盘植入、完全性前置胎盘、流产次数＞2 次是影响前置胎盘剖宫产产后出血的危险因素（P均＜0.05）。分析原因在于：①剖宫产史：既往有剖宫产史的患者子宫壁会遗留瘢痕，再次妊娠时，胎盘可能附着于瘢痕处，易诱发凶险性前置胎盘，增加胎盘植入发生概率，胎盘剥离难度也会有所增加，影响剥离面血窦闭合，易诱发产后出血。剖宫产术中操作会损伤子宫内膜，影响子宫肌层，当此处有孕囊着床时，会造成子宫蜕膜血管发育不佳，绒毛侵入子宫浆膜层或肌层风险较高，可能会导致患者出现胎盘植入，增加产后出血风险[10,11]。②妊娠晚期出血：前置胎盘子宫下段形成过程中，附着于此处的胎盘可能因无法延伸而发生剥离，造成血窦出血，若不能及时得到有效控制，会增加剖宫产产后出血发生概率。③胎盘粘连、胎盘植入：胎盘粘连、胎盘植入可能会对子宫收缩形成抑制，阻碍子宫壁血窦收缩闭合难度；随着孕周延长，逐渐拉长子宫下段，在该处附着的胎盘无法随其延伸，易造成子宫壁与胎盘错位，造成之间连接的血管断裂，增加产后出血发生率[12，13]。④胎盘附着前壁：子宫前壁是剖宫产手术切口的常见位置，一旦胎盘附着于此位置，产后出血发生率相对较高。⑤完全性前置：完全性前置胎盘患者的宫颈内口会被胎盘组织完全覆盖，胎盘子宫下段组织相对薄弱，肌层收缩能力较弱，此时附着在宫颈口的胎盘会压迫血窦，易导致术后出现大出血。⑥流产次数＞2 次：流产术中宫腔操作能够损伤子宫内膜，形成瘢痕，再次妊娠时若胚胎在子宫瘢痕位置种植，易出现愈合不良、局部血供不足等现象，为摄取更多营养物质，扩大胎盘面积或受精卵下移，增加胎盘粘连或胎盘植入发生风险，容易诱发产后出血[14,15]。另外，流产次数高者会相应的增加子宫肌层退行性病变发生风险，剖宫产分娩时会对子宫收缩造成影响，相应的延长胎盘娩出时间，增加产后出血量。

针对上述情况，需对育龄期女性加强相关知识宣教，详细讲解避孕措施的重要性，增强优生优育意识，减少或避免因意外妊娠所致的流产手术。重视产前保健和产前检查，防止胎盘植入或粘连等情况发生。完善产前各项检查、分析既往病史，了解产妇是否存在引起产后出血的高危因素，若孕妇已经出现产后出血高危因素，产前需通过B超检查，全面评估切口适宜位置。对助产医生加强培训，提升剖宫产技能，对产妇进行心理疏导与知识宣教，减轻其心理负担。产程中严密观察胎儿情况与产程进展，一旦产妇有剖宫产指征则及时实施手术分娩，防止因产程过长而引起宫缩乏力、增加术中取头难度而引起子宫切口撕裂等。胎儿娩出后即刻经宫体肌内注射10 U 缩宫素，缓解宫缩乏力，降低产后出血的发生率。必要时可行子宫下段压迫缝合术，其对患者的创伤较小，不会影响血液供应，可保护子宫组织，减轻患者疼痛，且止血作用较好。缝针紧贴肌层，可有效避开外侧组织，确保浆膜层不被穿透，保留周围组织、脏器的完整性。

综上所述，妊娠晚期出血、剖宫产史、胎盘粘连、完全性前置胎盘、胎盘附着前壁、流产次数＞2 次、胎盘植入是影响前置胎盘剖宫产产后出血的危险因素，医护人员在妊娠期需仔细排除各危险因素，及时实施相应的护理措施干预，以减少产后出血发生。