颈部延伸体位对经鼻气管插管时导管通过鼻腔/口咽交界处的影响

谷菲菲 姚庆欢 徐俏 俞盛辉

耳鼻喉科和口腔外科手术时，常需实施经鼻气管插管。临床实践中，气管导管从鼻腔插入到口咽部时常会出现遇到阻力的情况，临床医生通常采用旋转导管、偏转头颈部等方法尝试将导管通过受阻部位。但是鼻腔和口咽部黏膜脆弱，多次反复尝试明显增加了鼻出血的风险。颈部延伸体位是气管插管时的常用体位，但其是否有利于气管导管通过鼻腔/口咽交界处，尚不清楚[1,2]。本次研究拟探讨颈部延伸体位对经鼻气管插管时气管导管顺利通过鼻腔/口咽交界处的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究为前瞻性随机对照研究，选择2020 年4 月至2020 年12 月在宁波大学附属人民医院行耳鼻喉和口腔科手术需要经鼻气管插管的患者80例，其中男性54例、女性26例，年龄（46.54±9.21）岁，体重指数（24.59±4.89）kg/m2；气道Mallampati 分级：Ⅰ级33例、Ⅱ级35例、Ⅲ级12例；美国麻醉医师协会分级（American society of anesthiology，ASA）Ⅰ～Ⅱ级，年龄≥18 岁。排除颈部活动度受限、凝血功能障碍，服用抗凝剂史、体重指数≥30 kg/m2以及困难气道的患者。所有受试者均成功实施了经鼻气管插管。经本院伦理委员会批准，并获得了受试者的书面知情同意。随机分为颈部延伸体位组（Y 组）和中立位组（N 组）。两组患者一般情况比较见表1。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 方法 所有患者术前均未给予任何药物。进入手术室后，患者仰卧姿势平躺于手术台上，并在头部下方放置一薄枕。监测脉搏血氧饱和度、心电图和无创血压。所有患者均以0.01%肾上腺素滴鼻，并充分润滑气管导管（由中国驼人公司生产，女性选择6.5 型号，男性选择7.0 型号）。麻醉诱导予以丙泊酚1.5 mg/kg、芬太尼3～4 μg/kg 和顺式阿曲库铵0.2 mg/kg 静脉注射。面罩通气充分预给氧2 min后开始行经鼻气管插管，首先将气管导管斜面向左插入鼻腔约3～4 cm。Y 组患者保持颈部往后尽量延伸，将气管导管继续推进通过口咽部（见图1）。N 组患者在头部处于中立位置下继续将导管推进通过口咽部。在推进过程中，若出现阻力，尝试将导管回退1～2 cm 后再以相同的方式推进。若2 次尝试均未能将导管通过口咽部，则记录为失败。对于失败病例，操作者通过改变颈部位置、旋转导管等方法辅助导管，通过口咽部后，在可视喉镜直视下使用Magill 钳完成气管插管。记录导管接触鼻孔到导管通过口咽部的时间以及总插管时间。

图1 颈部延伸体位经鼻气管插管示意图

气管插管完成后，使用纤维支气管镜（由日本奥林巴斯公司生产）检查导管通过的通路（上通道或下通道）。同时，记录鼻出血情况和严重程度分级。严重程度分级：1 级：无出血；2 级：黏液血红色；3级：轻度出血；4级：严重出血。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者经鼻气管插管情况比较见表2。

表2 两组患者经鼻气管插管情况比较

由表2 可见，Y 组患者气管插管通过口咽部的成功率和一次成功率均高于N 组，差异均有统计学意义（χ2分别=10.91、6.36，P均＜0.05）。Y 组患者气管插管从鼻腔进入口咽部的时间短于N 组，差异有统计学意义（t=2.41，P＜0.05）。两组患者总插管时间、鼻出血发生率、鼻出血严重程度和气管导管途经的鼻腔通路（上通道/下通道）比较，差异均无统计学意义（t=0.63，χ2分 别=0.08、0.98、0.08，P均＞0.05）。

3 讨论

经鼻气管插管过程中，气管导管到达鼻咽后壁时，常会前进受阻。既往研究发现，从鼻尖到咽后壁的直线距离与导管推进受阻时的深度非常接近，证实了导管推进受阻的部位为咽后壁[3,4]。本次研究提出了鼻腔/口咽交界处导管撞击咽后壁的一种简易有效的解决方案。研究表明，鼻咽后壁的褶皱可能是导致导管推进受阻的原因之一。如咽鼓管褶皱，咽鼓管隆凸，通常被淋巴组织覆盖，而且淋巴组织可因多种原因而发生肥大增生[5,6]，此外，在中立位下，鼻腔与口咽部成角约为90°，这使得导管尖端经鼻腔通路进入口咽部时直接撞击在咽后壁，也是导致推进受阻的重要原因[7]。

本次研究结果显示，在颈部伸展体位下，气管插管通过口咽部的总成功率和一次成功率均明显高于中立位（P均＜0.05）。一般认为在颈部伸展体位下，鼻腔/口咽软组织受到牵引而被拉紧，一方面使得咽后壁褶皱变平从而有利于导管更平滑的通过；另一方面使得鼻腔通路与鼻咽后壁的角度从中立位的90°变为钝角从而有利于导管在鼻咽部顺利拐弯通过。通常认为，颈部伸展可促使口腔轴、咽轴和气管轴三轴成一线[8,9]。而对于经常实施气管插管的麻醉医生来说，颈部伸展是一种非常熟悉而方便操作的动作，因此，可以作为经鼻气管插管时导管通过口咽部受阻的有效解决手段[9]。

当发现从鼻腔到口咽部的阻力情况时，临床医生通常需多次反复的插管调整和尝试，这可能会增加鼻腔出血的风险。本次研究中，在颈部伸展体位下，气管导管通过口咽部的平均时间约为10 s，虽然比中立位时间更短（P＜0.05），但是仍比临床实践操作更为缓慢，这是出于减轻损伤和鼻出血的发生考虑。在遇到阻力时，并未施加更大的力去“暴力”通过口咽部。本次研究中发生鼻出血的患者均为轻微程度，无需任何额外处理。同样，在前2 次尝试中，“轻柔”的力量可能会影响导管通过的成功率。既往研究表明，气管导管经下通道通过鼻腔能够减少鼻出血的发生率[10]，本次研究中同样通过纤支镜观察了导管通过的鼻腔通路情况，结果显示两组患者之间并无明显差异。

综上所述，经鼻气管插管过程中，颈部延伸体位有利于气管导管从鼻腔顺利推进到口咽部，并且不影响插管时间。本次研究有一些局限性。首先，本次研究为小样本量的随机对照试验；第二，操作者知道受试者分组情况，无法设计双盲；第三，对于颈部延伸体位有助于导管从鼻腔顺利推进到口咽的原因，并未采集影像学的证据来证实猜测。