血液透析患者心脏瓣膜返流的危险因素及预后影响

杨仲煌 贾李跃 王牡丹 朱源 董芍芍

心血管系统并发症是维持性血透患者常见并发症，多项研究均提示心血管事件是决定慢性肾脏病患者预后首要因素[1,2]。心血管事件的发生多有心脏器质性病变基础，心脏瓣膜返流是常见的心脏器质性病变，长期心脏瓣膜返流可引起心脏扩大，出现体循环、肺循环淤血，从而导致心力衰竭、心源性猝死等心血管事件。目前，国内外对血透患者合并心脏瓣膜返流的相关研究较少。本次研究探讨维持性血液透析患者心脏瓣膜返流的危险因素及对生存预后的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015 年1 月至2020 年1 月在温州市人民医院行血透治疗的终末期肾病患者101例，其中男性56例、女性45例；年龄28～88 岁，平均（62.99±14.47）岁，透析龄（35.90±45.16）月，其中合并糖尿病44例，合并高血压92例。入选标准为：①年龄＞18 岁；②符合美国肾脏基金会慢性肾脏病指南中终末期肾病的诊断标准；③每周透析至少3 次，每次透析3.5 h 以上，透析龄1 月以上；④资料齐全。排除标准为：①因先天性心脏病、风湿性心脏病等导致的心脏瓣膜关闭不全病史患者；②心包疾病患者；③急性心肌梗塞患者；④肿瘤患者；⑤有心脏瓣膜手术史患者；⑥扩张性心肌病等各种心肌病患者。本次研究已通过本院伦理委员会审核同意。

1.2 方法 所有患者接受常规心脏彩色超声检查，超声设备为菲利普EPIQ7C 型心脏彩色超声仪（由荷兰皇家菲利普公司生产），探头频率3.5 MHz，操作医师为我院具有丰富心脏超声操作诊断经验的医师。根据心超结果判断有无心脏瓣膜返流，将患者分为心脏瓣膜返流组与无心脏瓣膜返流组。检测两组患者实验室指标，包括：血脂（甘油三酯、胆固醇）、甲状旁腺激素、血磷、血红蛋白、白蛋白。行胸片检查，测量心胸比。血压数值取研究前后各1 周每次透析前血压的平均值。超滤量取研究前后各2 周每次超滤量的平均值。记录研究期间患者存活情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行处理。计量资料以均数±标准差（）表示，采用独立样本t检验，计数资料的比较采用χ2检验。采用多因素logistics回归分析心脏瓣膜返流的危险因素。两组患者预后比较采用Kaplan-Meier 生存分析法。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 按照心脏彩超结果判断，43例为心脏瓣膜返流组，58例为无心脏瓣膜返流组。两组一般资料比较见表1。

由表1 可见，与无心脏瓣膜返流组比较，心脏瓣膜返流组患者年龄大，贫血程度重，透析超滤量多，心胸比大，差异均有统计学意义（t分别=5.83、3.06、3.25、5.01，P均＜0.05）；两组患者透析龄、性别、糖尿病占比、高血压病占比的比较，差异均无统计学意义（t=0.22，χ2分别=0.56、2.46、1.91，P均＞0.05）。两组患者血磷、甲状旁腺激素、白蛋白、甘油三酯、胆固醇、C-反应蛋白水平，以及收缩压、舒张压的比较，差异均无统计学意义（t分别=0.08、0.13、1.31、1.92、1.87、0.49、0.27、1.33，P均＞0.05）。

表1 两组血透患者的一般资料比较

2.2 心脏瓣膜返流危险因素logistic回归分析logistic回归分析结果显示高龄、贫血、心胸比大是心脏瓣膜返流的危险因素（OR分别=1.08、0.96、1.13，P均＜0.05）。

2.3 心脏瓣膜返流组与无心脏瓣膜返流组的生存分析见图1

图1 心脏瓣膜返流组与无心脏瓣膜返流组生存曲线对比

由图1 可见，Kaplan-Meierf 法比较分析发现，心脏瓣膜返流组中位生存时间39.00 个月，失访病例6例，随访终点患者5 年生存率51.70%；无瓣膜返流组中位生存时间55.02 个月，失访病例7例，随访终点患者5 年生存率88.40%。心脏瓣膜返流组5 年生存率低于无心脏瓣膜返流组，差异有统计学意义（χ2=6.62，P＜0.05）。

3 讨论

心脏瓣膜返流是心脏瓣膜及其附属结构由于炎症、缺血、退行性变、先天异常、外伤等因素引起增厚、纤维化、缩短、粘连等病变，继而导致关闭不全的一种心脏瓣膜疾病。血透患者因容量负荷、贫血、骨矿物质代谢异常等原因，很容易出现上述心脏瓣膜结构病变而导致心脏瓣膜返流。国外研究显示，心脏瓣膜病变在血透患者中非常普遍，心脏瓣膜返流亦不少见[3,4]。

Zainab 等[5]报道长期体液容量负荷高导致慢性肾脏病患者心脏失代偿，进而引起心脏结构改变，出现二尖瓣狭窄、返流。心胸比是评估血透患者容量负荷状态的常用指标，本次研究发现心脏瓣膜返流组患者心胸比明显大于无心脏瓣膜返流组，进一步分析发现心脏瓣膜返流组血透超滤量更大，这也提示心脏瓣膜返流组患者具有更重的容量负荷。本次研究显示高龄病人更易发生心脏瓣膜返流。据文献报道，心脏瓣膜超微结构及成分随着年龄发生变化，老年人心脏瓣膜胶原纤维增粗、致密化及碎裂化，弹性纤维及脂肪层增多，导致心脏瓣膜僵硬，容易引起瓣膜返流[6,7]。本次研究发现心脏瓣膜返流组较无心脏瓣膜返流组年龄更大，从临床上佐证了上述基础研究结果，但不同的是，这些基础研究对象是正常人，而本次研究对象为终末期肾病患者，基础疾病是否对心脏瓣膜超微结构带来其他影响仍不清楚，是本次研究需改进的地方，需要进一步的基础研究证实。

本次研究结果还显示心脏瓣膜返流组血红蛋白水平低于无心脏瓣膜返流组，logistic多因素回归分析显示肾性贫血是心脏瓣膜返流的高危因素之一，究其缘由，长期贫血可引起血红蛋白携氧能力降低，一氧化氮释放，导致心脏射血分数下降，左室重构，引起心腔扩大、心脏瓣膜关闭不全，这与既往研究结果符合[8,9]。

国外一项回顾性队列研究统计了23 727例慢性肾脏病患者，结果显示伴有二尖瓣返流的患者预后更差，且返流程度越重，死亡风险越高[10]。本次研究生存分析显示，心脏瓣膜返流组的5 年生存率低于无心脏瓣膜返流组。另外本次研究为小样本非随机对照研究，有少数删失病例，存在一定混杂偏倚，同时缺乏终末期肾病患者心脏瓣膜病变的相关基础研究证据，需进行更深入的相关研究。

综上所述，维持性血液透析患者合并心脏瓣膜返流较一般透析患者预后差，其影响因素主要为高龄、贫血、合并糖尿病及容量负荷，临床医师应该引起重视，加强宣教，控制患者透析间期液体入量，减轻液体容量负荷，积极纠正贫血，预防心脏瓣膜返流的发生。