三重护理法用于创伤性骨折患者对术后压疮、疼痛及负面情绪的影响

吴秀芬 陈静 陈婷婷 来贺欢

创伤性骨折是一种严重的突发应激生活事件，临床主要通过手术方式进行治疗[1]。传统创伤性骨折护理干预模式往往重点在于加快患者肢体功能的恢复，忽视了患者的疼痛与负性心理[2]。目前，减轻患者疼痛，改善心理状态，降低并发症风险已经成为骨科手术护理工作的主要内容[3]。三重护理法以患者的疼痛、心理、术后功能锻炼为重点，护理要求较为严格，且针对性强。本次研究将三重护理法应用到创伤性骨折患者的术后护理中，取得了良好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年12 月至2020 年7 月丽水市中心医院收治的创伤性骨折患者60例，其中男性33例、女性27例；年龄31～85 岁，中位年龄59.50 岁；纳入标准包括：①因急性外源性创伤就诊，经X 线平片、MRI 或CT 检查确诊为创伤性骨折；②年龄≥18 岁；③具正常交流与沟通能力；④可进行术后康复活动；⑤经医院伦理委员会批准，患者和家属签字同意。排除标准包括：①合并颅脑外伤和其他重要脏器功能受损者；②合并创伤导致的中枢神经功能障碍或意识障碍者；③合并器官功能器质性病变、心脑血管、免疫系疾病、精神障碍者；④妊娠或哺乳期妇女；⑤存在感染灶、神经根血管损伤者；⑥临床资料不全者。随机分为观察组和对照组，每组各30例。观察组中男性16例、女性14例；中位年龄59.00 岁；股骨骨折10例、胫腓骨骨折20例；合并高血压12例，糖尿病6例。对照组中男性17例、女性13例；中位年龄60 岁；股骨骨折8例、胫腓骨骨折22例；合并高血压13例，糖尿病5例。两组患者的一般资料比较，差异均有统计学意义（P均＞0.05）。

1.2 方法 对照组给予常规护理干预。观察组在对照组的基础上给予三重护理法干预。组建三重护理干预团队，小组成员由主管护师1 名、护理人员7 名组成。主管护师负责指导护理措施的实施，评估护理工作落实情况，进行护理人员的管理和协调；为患者提供心理辅导；责任护士负责相关护理干预的具体实施。小组成员均经考核合格后上岗。

1.2.1 疼痛护理 在三级阶梯镇痛处理的基础上，给予：①疼痛管理：向患者提供较为系统和全面的疼痛知识培训，讲解疼痛发生机制和后果以及疼痛护理相关内容，加强患者对术后疼痛的认知。②疼痛干预：保持安静与舒适的病房环境，协助患者摆放舒适体位，关注患者局部肿胀，鼓励患者说出对疼痛的想法与感受，通过深呼吸、热敷、听音乐转移注意力等形式来缓解疼痛。③放松训练：帮助患者舒适卧姿，双肩放平，双臂于身体两侧放置，指导患者深呼吸，将注意力转移到患肢，指导其大腿肌肉规律收缩，感受肌肉紧张和放松状态，依次反复放松小腿、膝关节、趾关节。

1.2.2 心理干预 在言语鼓励安慰的基础上，术前告知患者相关注意事项与风险，肯定现代医疗和医生经验技术，稳定患者情绪，请治疗效果较好的患者，现身说法，减轻顾虑。术后鼓励患者说出自身不适感，尤其是对疼痛的感受，指导患者深呼吸、全身肌肉训练、静坐冥想、音乐疗法、注意力转移等方法来帮助调整心理情绪，改善心理状态，嘱家属多陪伴和安慰患者，使患者感受到亲情的支持。对于心理问题严重的患者展开一对一的心理治疗，每周1 次，每次30～60 min。

1.2.3 早期功能锻炼 采用早期综合性功能锻炼，遵循动静结合、主动与被动锻炼相结合的原则，循序渐近。术后麻醉药效消失后，对无法自主翻身患者，帮助其翻身、更换体位，进行按摩、叩背，指导家属从旁学习，在患者病情稳定后，协助患者肢体被动运动。术后1～3 d 开始指导患者进行功能锻炼，指导其进行股四头肌等长收缩、踝关节跖屈背伸练习，膝关节屈伸、直腿抬高训练，每项内容逐项进行，每次10～15 min，每日3～5 次，根据患肢肿胀情况，感到疲劳时减少活动量，增加活动次数。患者将上身和臀部抬高，两手拉住牵引架拉手，健侧腿蹬在床面，白天每隔2 小时做1 次，每次抬起至少15 s。健侧肢体活动内容包括肘关节屈伸，握拳伸指，股四头肌舒缩，膝关节屈伸，踝关节背伸跖屈，高抬腿，足趾活动，扩胸深呼吸等，每次20～30 min，每日3 次。功能锻炼针对不同患者给予针对性的锻炼指导，以主动活动为主，被动活动为辅。

1.3 观察指标 ①术后疼痛：比较患者术后24 h、48 h、72 h、96 h 时视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）疼痛评分，0～10 分，分数越高代表痛感越强。②膝关节功能恢复：采用美国纽约康奈尔大学特种外科医院（hospital for special surgery，HSS）[4]评价两组患者干预前及干预后1 个月膝关节功能状态，主要包括疼痛、功能、活动度、屈曲畸形、肌力、稳定性，总分100 分，≥85 分为优；70～84 分为良；60～69 分为可；＜60 分为差。通过改良Barthel 指数评估两组患者干预前及干预后1 个月自理能力，总分为100 分，Barthel 指数越高代表患者自理能力越好。③心理状态：使用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）与抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）评价两组患者干预前及干预后1 个月焦虑与抑郁状态。SDS 评分≥53 分代表抑郁情绪存在，SAS评分≥50 分代表焦虑情绪存在，分数越高代表焦虑和抑郁程度越高。④并发症发生率比较：比较两组术后便秘、感染、压疮肺栓塞、深静脉血栓并发症发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后不同时间点VAS 疼痛评分比较见表1

表1 两组患者术后不同时间点VAS疼痛评分比较/分

由表1 可见，两组患者术后24 hVAS 疼痛评分比较，差异无统计学意义（t=0.81，P＞0.05）；观察组患者术后48 h、72 h、96 h，患者VAS 疼痛评分低于对照组，差异均有统计学意义（t分别=2.85、2.12、2.67，P均＜0.05）。

2.2 两组干预前和干预1 个月后的膝关节功能恢复、自理能力及心理状态比较见表2

表2 两组干预前后的膝关节功能恢复、自理能力及心理状态比较

由表2 可见，两组患者干预前膝关节HSS 评分、Barthel 指数以及SAS、SDS 评分比较，差异均无统计学意义（t分别=0.79、0.38、0.76、0.83，P均＞0.05）；观察组患者干预1 个月后HSS 评分、Barthel指数均高于对照组，SAS、SDS 评分均低于对照组，差异均有统计学意义（t分别=9.29、3.16、4.32、4.55，P均＜0.05）。

2.3 两组并发症发生情况比较见表3

表3 两组患者术后并发症发生情况比较/例（%）

由表3 可见，两组患者的便秘、感染、肺栓塞、深静脉血栓发生率比较，差异均无统计学意义（χ2分别=0.35、0.22、1.02、1.02，P均＞0.05）；观察组压疮发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.29，P＜0.05）。

3 讨论

创伤性骨折为临床常见骨折类型，由各类外源性的致伤导致。创伤性骨折常需要外科手术治疗，然而手术治疗会有明显组织侵袭性破坏，导致患者肢肿胀与疼痛。同时，患者从骨折发生到手术结束，疼痛始终伴随，长期的疼痛使患者身心受到严重影响，不仅导致患者负性情绪加重，影响骨折的治疗与康复，也给患者心理与情绪带来阴影，导致患者治疗依从性差，影响术后康复[5]。

三重护理法明确重点管理对象、范围、环节，抓住护理重点，提高护理工作质量和效率，对重点环节层层把关，从而提高护理综合质量。本次研究中三重护理法以患者的疼痛护理、心理护理、功能锻炼为护理重点，其中疼痛护理强调“有效止痛”，采取针对性地减轻患者疼痛的护理措施，有效减少患者应激反应，提高护理质量；心理护理注重患者的心理护理和疏导，加大沟通交流及健康教育，最大程度获取患者对治疗和护理的配合，促进其机体功能的恢复；功能锻炼改善和促进血液循环，消除肿胀，加速骨折愈合，避免组织粘连、瘢痕形成、肌肉萎缩、关节僵硬等。三重护理法中疼痛护理在常规辅助镇痛药物的同时，使患者对疼痛有了更为清晰的认识，借助电视书籍等转移患者注意力，术后对患者进行翻身，注重患者体位摆放及按摩，促进患者血液循环，指导患者进行深呼吸、全身肌肉训练、静坐冥想、音乐疗法、注意力转移等，减轻患者疼痛感，效果显著。本次研究结果显示，观察组患者术后48 h、72 h、96 h，患者VAS疼痛评分低于对照组（P均＜0.05），表明随着护理干预的进行，采用三重护理法的患者疼痛程度下降趋势明显，效果优于常规护理。

三重护理法中在早期功能锻炼方面，为患者量身定制一套术后康复计划，包括术后良姿位摆放，正确翻身方法、适量肌肉收缩以及被动与主动关节活动等，术后功能锻炼遵循循序渐进原则，从被动到主动，从少到多，从短时间到长时间，强度从弱到强，活动度以不感到疲劳、骨折部位不出现疼痛、循序渐进为原则，有助于减轻肌肉痉挛，增加关节周围肌群力量，增强关节稳定性，缩短康复时间，提高肢体功能状态。本次研究结果显示，观察组患者干预后1 个月HSS 评分、Barthel 指数均高于对照组，术后压疮发生率低于对照组（P均＜0.05），表明三重护理法中早期功能锻炼有效地改善和促进血液循环，加速骨折愈合，避免组织粘连、肌肉萎缩、瘢痕形成、关节僵硬等，加速康复，降低并发症发生率，效果显著。龙也等[6]研究结果显示骨折术后早期功能锻炼，有利于患者肢体功能的恢复，本次研究结果与其一致。

创伤性骨折由于骨折疼痛的影响和对术后康复的担忧，易出现焦虑、恐惧等情绪[7]。本次研究结果显示，观察组患者干预后SAS、SDS 评分均低于对照组（P均＜0.05），表明三重护理法可改善患者不良心理状态。三重护理法中心理护理主动与患者沟通，告之手术后会产生疼痛，属于正常现象，并给予心理支持及安慰，以既往骨折术后康复效果较优案例鼓励患者，及时疏导患者负性情绪，提高患者治疗、护理信心，减少不必要的担忧，促进其不良心理情绪的改善。三重护理法强化常规护理方案，在与患者建立良好关系的基础上，促进患者认知-情绪-行为的协调性，通过一对一，一对多相互结合的方式给予心理支持，舒缓排解患者心理压力。

综上所述，三重护理法用于创伤性骨折患者可有效减少患者对术后压疮发生率，减轻术后疼痛，改善患者不良负面情绪，加快患者膝关节功能和自理能力的恢复。本次研究因时间与地域限制，纳入样本量少且对象较为单一，可能造成结果存在一定的偏移，期待后续多中心大样本量深入研究。