强化胰岛素疗法在多发伤合并应激性高血糖患者中的应用效果

肖娟清

多发伤是最常见的急诊重症之一，具有病情复杂、发展快、死亡率高等的特点。患者受创部位多、伤情严重。有关研究表明，患者普遍存在应激性高血糖，而且应激性高血糖也是造成多发伤患者死亡的主要原因之一[1]。已有研究报告表明，服用常规降糖药物对普通高血糖具有一定治疗效果，但对于应激性高血糖患者的治疗效果并不好[2]。强化胰岛素疗法则表现出了更好的治疗效果[3]。故本次研究旨在探究强化胰岛素疗法在多发伤合并应激性高血糖患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年3 月至2019 年7 月在绍兴市柯桥区中医医院重症医学科就诊的多发伤合并应激性高血糖患者145例作为研究对象，患者全部系插管患者，其中男性81例、女性64例；年龄20～70 岁，平均年龄（40.35±11.85）岁；受伤至手术时间2～10 h，平均（6.35±1.42）h；致伤原因：交通意外65例、摔伤24例、其他56例。排除：①患有糖尿病等会引起人体血糖水平异常的疾病患者；②有内分泌器官功能障碍的病史，如胰岛功能障碍症、肝脏肾脏衰竭等患者；③近期使用过胰岛素或者控制血糖水平药物的患者；④年龄＜18 岁患者；⑤孕妇。所有患者知情且同意本次研究。按照随机数字表法分为常规治疗组72例和强化胰岛素治疗组73例。两组患者的一般临床资料见表1。两组比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 两组患者的一般临床资料比较

1.2 方法

1.2.1 常规治疗组采用常规治疗方法。先从肢体功能、神经系统、意识、瞳孔、生命体征等方面对患者的病情进行初步评价，然后进行应急处理。保持患者的呼吸道畅通，维持呼吸，迅速清除鼻、咽、口腔内的血液、血凝块、分泌物等，解除舌后坠，以防阻塞。封闭胸部开放性创口，张力性气胸需要穿刺排气，固定好软化的胸壁，明确为心包填塞后要立即进行心包穿刺。凡是有颈椎损伤、骨折或者高位截瘫的伤员，立即采用颈部固定器材限制其活动。维持循环稳定，建立静脉通道，补充患者血容量，维持血压平稳，预防伤者休克，控制出血并尽快手术[4]。术后对患者进行抗感染、改善多器官功能、调整体液平衡和营养支持等治疗措施，静脉营养（营养液不含糖）15 min 前皮下注射胰岛素，每日3 次。

1.2.2 强化胰岛素治疗组采用强化胰岛素疗法。该组患者在常规治疗基础上，给予静脉微泵泵入胰岛素，调节血糖水平。初始的给药速度为3～4 U/h，并且每小时测量一次血糖水平，并根据血糖水平调整胰岛素的泵入剂量，保证在12 h 内将血糖水平控制在4.0～6.0 mmol/L 之间。患者病情好转后可以逐渐减小胰岛素泵入量直至停止[5]。

1.3 观测指标 检测两组患者入院时和治疗后1 d、2 d、4 d、7 d的血糖水平、胰岛素水平（regular insulin，RI），并计算胰岛素抵抗指数（insulin resistance，IR）：IR=RI×血糖/22.5[6]。

采用流式细胞仪检测CD3+水平，并检测血浆C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平[7]。并且统计两组患者的气管插管时间、感染率、低血糖率和死亡率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件对各项指标进行统计学分析。计数资料采用均数±标准差（）表示，计量资料采用例（%）表示。重复测量资料采用重复测量资料方差分析，再进行两两比较，采用LSD-t检验。相关分析采用Pearson相关性检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后血糖、RI、IR、CD3+、CRP 水平比较见表2

表2 两组患者治疗前后血糖、RI、IR、CD3+、CRP水平比较

由表2 可见，不同治疗组之间血糖、RI、IR、CD3+、CRP 水平存在 明显差异（F分别=135.71、230.71、24.81、84.65、487.03，P均＜0.05），不同治疗时间血糖、RI、IR、CD3+、CRP水平亦存在明显差异（F分别=207.67、1083.51、383.13、564.54、2395.49，P均＜0.05），两者之间存在交互作用（F分别=25.46、27.05、3.98、18.29、85.84，P均＜0.05）。

组间两两比较，强化胰岛素组在治疗后1 d、2 d、4 d 的血糖、RI、IR、CRP 水平明显低于常规治疗组，CD3+明显高于常规治疗组（t分别=12.11、20.82、3.85、9.49、3.31；15.91、30.72、3.98、8.75、11.44；4.28、23.01、3.38、6.44、23.63，P均＜0.05），在治疗后7 d，强化胰岛素组血糖、RI、IR 水平与常规治疗组比较，差异无统计学意义（t分别=0.87、1.46、0.25，P均＞0.05），但CD3+水平高于常规治疗组，CRP 明显低于常规治疗组（t分别=2.88、28.26，P均＜0.05）。

组内两两比较，强化胰岛素组和常规治疗组的血糖、IR、CRP 水平随着治疗时间明显降低，RI、CD3+随着治疗时间明显升高（r分别=-0.22、-0.34、-0.16、0.39、0.15，P均＜0.05）。

2.2 两组患者气管插管时间、感染率、低血糖率和死亡率比较见表3

表3 两组患者气管插管时间、感染率、低血糖率和死亡率比较

由表3 可见，与常规治疗组比较，强化胰岛素治疗组患者的插管时间更短（t=2.25，P＜0.05），治疗期间的院内感染率和死亡率也下降，而低血糖率却有所上升（χ2分别=5.24、4.99、6.06，P均＜0.05）。

3 讨论

绝大多数的多发伤患者都会出现应激性高血糖的症状[8]。当患者遭受到严重创伤（多发伤）时，神经系统和内分泌系统会迅速被激活，机体进入兴奋状态，开始分泌各种底物和激素以满足身体自我修复和抑制炎症的需求，从而加强了糖原的分解，出现了应激性高血糖。有关研究表明，一般随着患者身体状况的稳定，在高代谢期过去后，血糖水平会趋于稳定值[9]。但是严重受创的患者，由于体内糖异生的增多，会出现葡萄糖利用率下降、胰岛素抵抗异常等现象，会造成血糖水平下降缓慢甚至是上升的情况，严重影响了患者生命安全[10]。本次研究也发现，多发伤患者的血糖水平和胰岛素抵抗值均不正常，伴有应激性高血糖，但随着治疗的进行，血糖和IR水平逐渐趋近正常值。

本次研究结果显示，强化胰岛素组在治疗后1 d、2 d、4 d 的血糖、RI、IR、CRP 水平明显低于常规治疗组，CD3+明显高于常规治疗组（P均＜0.05），说明强化胰岛素治疗能够明显降低患者血糖水平，胰岛素抵抗水平有所降低，减轻炎症反应，增强患者的免疫功能。原因可能是胰岛素强化治疗能够维持患者葡萄糖代谢功能，从而起到控制血糖的效果。患者机体的免疫功能与血糖水平关系密切，血糖水平的维持能够降低患者的炎症反应，继而提高免疫功能。但在治疗后7 d，强化胰岛素组血糖、RI、IR 水平与常规治疗组比较，差异无统计学意义（P均＞0.05），但CD3+水平高于常规治疗组，CRP 明显低于常规治疗组（P均＜0.05），说明胰岛素治疗7 d 后所有患者的血糖水平均能得到有效地控制，并且强化胰岛素治疗的患者免疫功能提高更为显著。CD3+可以反映细胞免疫的总体水平，强化胰岛素治疗能够控制患者的应激性血糖升高，平衡患者的炎症系统和抗炎系统，提高患者的免疫功能。

本次研究还发现，强化胰岛素治疗组的平均插管时间、感染率和死亡率都比较低，但患者出现低血糖的概率却偏高（P均＜0.05）。低血糖发生率提高是强化胰岛素治疗中最常见的并发症，也是导致多发伤患者病情恶化甚至是导致死亡的重要危险因素。强化胰岛素治疗法是模仿人体分泌胰岛素的形式[11]，在不同时期给患者泵入胰岛素，从而来调节患者的血糖水平，但胰岛素强化治疗主要结合患者个体状况，营养补充量、时间等不断做出调整。如赵蕾等[12]的研究发现，强化胰岛素的治疗时间和频率就对患者的治疗效果和低血糖发生率有着很大的影响。

综上所述，对于多发伤合并应激性高血糖患者，进行强化胰岛素治疗能够更快更有效地控制患者血糖水平，减缓应激性高血糖的症状和炎症，并增强患者的免疫力，可以降低患者治疗期间感染率并降低死亡率。但是该疗法也存在着低血糖的风险，所以在治疗过程中应加强对患者血糖水平的监测，并且有关于对泵入胰岛素的量和时间的控制的深入研究有待展开。本次研究纳入的病例数有限，还需要大量临床数据来验证。