早期液体平衡量与EICU机械通气患者呼吸机相关性肺炎的关系及预测价值①

赵 利，陶 宁，何 诚，任宏强

（遂宁市中心医院急诊科，四川 遂宁 629000）

呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是急诊重症监护室（emergency intensive care unit，EICU）机械通气患者最常见的医院获得性感染疾病[1]。VAP的发生不仅会延长机械通气时间与EICU停留时间，增加患者负担，还伴有较高的病死率。研究表明[2]，VAP是院内感染死亡的首要原因，是影响EICU患者致残率及病死率的最主要原因。积极进行容量复苏是EICU患者重要的治疗内容之一，但容量负荷过重可能导致机体损伤，延长机械通气时间，增加VAP发生风险[3]。因此在提供足够容量维持器官灌注的前提下，减轻心肺负担、避免加重肺部水肿是EICU机械通气患者液体治疗的重点[4]。目前已有学者进行了液体管理对急性呼吸窘迫综合征机械通气患者预后影响的报道[5]，但鲜有关于早期液体平衡量与EICU机械通气患者VAP发生关系的研究。本研究采用前瞻性研究分析早期液体平衡量与EICU机械通气患者呼吸机相关性肺炎的关系及预测价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月-2021年1月遂宁市中心医院急诊科收治的280例EICU机械通气患者为研究对象，其中男155例，女性125例，年龄20～78岁，平均（62.15±7.83）岁；慢性阻塞性肺疾病急性发作142例，脑血管意外49例，恶性肿瘤36例，急性呼吸窘迫综合征28例，急性胰腺炎15例，心肺复苏后10例。本研究经遂宁市中心医院伦理委员会批准，患者及家属对研究内容知情且同意。

1.2 纳入及排除标准[6]纳入标准：（1）患者年龄＞18岁；（2）EICU机械通气患者，且机械通气时间≥48 h；（3）实验室检查、病历资料、痰培养细菌学检查资料完整。排除标准：（1）进入EICU前已存在呼吸道感染；（2）长期通气机械通气（＞35 d）维持生命体征者；（3）气管插管后48～72 h死亡者；（4）EICU机械通气后＜48 h诊断为肺炎者；（5）合并免疫缺陷性疾病者；（6）妊娠期、哺乳期妇女。

1.3 方法

1.3.1 机械通气方法 患者入院后均采取常规抗感染、祛痰、营养支持等治疗措施，并行机械通气。选用2000型呼吸机（美国纽邦公司），71例患者建立人工气道，129例患者经口腔气管插管。根据患者原发性疾病与肺功能选用个体化的治疗方式，通气方式为间歇正压通气或周期性同步强制式通气，并设置呼吸机参数：设置初始吸气压3 cm H2O，呼气压5 cm H2O，每隔10～15 min增加1 cm H2O，并维持吸气压≤5 cm H2O，呼气压≤25 cm H2O。

1.3.2 患者液体平衡判断方法 判断患者入院48 h液体平衡情况，液体平衡量=液体输入量（口服及静脉输注液体的总和）-液体输出量（鼻胃管、引流液、尿量液体的总和），当该值为正时表明患者处于液体正平衡，该值为负时表明患者处于液体负平衡。

1.3.3 VAP诊断标准 参照《呼吸机相关性肺炎诊断，预防和治疗指南(2013)》[7]诊断VAP标准：（1）出现于插管上机后＜48 h或者撤机后＜48 h；（2）胸部CT或X线片显示出现新的炎性病变或浸润阴影；（3）外周血白细胞＜4×109/L或＞10×109/L；（4）体温＜35.5℃或＞38℃；（5）支气管分泌物中发现新病原体。符合（1）（2）并同时满足（3）（4）（5）中任意一项，并排除肺癌、肺结核、肺不张、肺部水肿、非感染性肺间质性疾病、肺栓塞、肺部血管炎等疾病。

1.3.4 患者临床资料的赋分及分析方法 收集患者临床资料，包括年龄（＜60岁=0，≥60岁=1），性别（女=0，男=1），吸烟（否=0，是=1），高血压（无=0，有=1），糖尿病（无=0，有=1），脑血管疾病（无=0，有=1），肺部基础性疾病（无=0，有=1），肾功能不全（无=0，有=1），心功能不全（无=0，有=1），营养不良（无=0，有=1），气管切开（否=0，是=1），侵入性操作（无=0，有=1），意识状态（清醒=0，昏迷=1），早期肠内营养（是=0，否=1），胃内容物反流（无=0，有=1），使用广谱抗菌药物（无=0，有=1），使用抑酸剂（无=0，有=1），使用镇静剂（无=0，有=1），使用免疫抑制剂（无=0，有=1），通气体位（平卧位=0，半卧位=1），机械通气时间（＜5 d=0，≥5 d=1），体质量指数（body mass index，BMI）、急性生理学及慢性健康状况评分系统（acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHE II）、早期液体平衡量为连续变量。将上述可能导致VAP的因素作为自变量，以是否发生VAP（否=0，是=1）为因变量进行Logistic回归分析。

1.4 统计学处理采用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以例（%）表示，采用χ2检验；采用Logistic回归分析法计算导致VAP的危险因素比值比（odds ratio，OR）、95%可信区间（confidence interval，CI）；通过建立受试者工作特征曲线（ROC）分析早期液体平衡量对VAP发生的预测价值，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 VAP发生情况280例EICU机械通气患者发生VAP 81例，发生率28.93%，从建立人工气道到VAP的发生时间为48 h～32 d，平均时间（12.56±3.13）d。将81例发生VAP的患者设为发生组，其余199例设为未发生组。发生组早期液体正平衡48例（59.26%），未发生组早期液体正平衡66例（33.17%），发生组早期液体正平衡构成比高于未发生组，差异有统计学意义（χ2=16.238，P＜0.001）。

2.2 发生组、未发生组早期液体平衡量及其他可能影响因素差异比较两组性别、BMI、吸烟、高血压、糖尿病、肾功能不全、心功能不全、营养不良、气管切开、侵入性操作、意识状态、早期肠内营养、胃内容物反流、使用广谱抗菌药物、使用镇静剂、使用免疫抑制剂、通气体位临床资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。发生组年龄≥60岁、脑血管疾病、肺部基础性疾病、使用抑酸剂、机械通气时间≥5 d构成比，APACHE II评分、早期液体平衡量均高于未发生组（P＜0.05），见表1。

表1 两组可能影响因素差异比较

2.3Logistic回归分析法分析VAP发生的影响因素Logistic回归分析法显示，年龄≥60岁、脑血管疾病、使用抑酸剂、机械通气时间≥5 d、早期液体平衡量多均是导致VAP发生的危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 Logistic回归分析法分析VAP发生的影响因素

2.4 早期液体平衡量对EICU机械通气患者发生VAP的预测价值ROC分析结果显示，早期液体平衡量预测EICU机械通气患者发生VAP的最佳截断点为183.29 mL，灵敏度为91.36%（74/81），特异度为71.86%（143/199），准确度为77.50%（217/280），AUC为0.813，95%CI为0.763～0.857，见图1。

图1 早期液体平衡量预测EICU机械通气患者发生VAP的ROC曲线

3 讨论

目前国内外已有关于VAP发生危险因素的研究，认为VAP的发生与患者自身基础性疾病、EICU停留时间等多种因素有关[8-10]。急危重症患者早期液体平衡状态与多种并发症的发生及预后均有密切关系[11]。本研究发现患者年龄≥60岁、脑血管疾病、使用抑酸剂、机械通气时间≥5 d可增加VAP发生风险，分析其原因为：（1）老年患者器官老化、功能减退，免疫机能低下，通常合并多种基础性疾病如原发性肺部疾病，在多种因素的综合作用下易发生VAP[12-13]。（2）合并脑血管疾病的患者因长期卧床、肢体活动障碍及意识障碍等，胸廓运动受到限制，导致有效咳嗽反射消失或减弱，分泌物聚集于呼吸道，加剧呼吸道感染[14]；吞咽反射消失或减弱，导致咽喉分泌物误吸及胃内容物反流入呼吸道的风险提升。（3）使用质子泵抑制剂及H2受体拮抗剂的抑酸剂对EICU机械通气患者发生应激性溃疡具有预防作用，但胃部酸碱值升高将为胃部定植细胞的繁殖与生长创造条件。（4）患者机械通气时间长将加剧气道黏膜损伤，外源性致病菌侵入风险增加，；随通气时间延长，肺弹性及排痰能力降低；长期无法正常进食导致机体免疫力降低，增加呼吸机与管路医源性感染的风险，均可提高VAP发生率。

本研究Logistic回归分析显示早期液体平衡量可增加VAP发生风险，进一步用ROC曲线分析显示早期液体平衡量对VAP发生具有较高预测价值。分析早期液体平衡量对VAP的发生有较高预测价值的原因为：早期及时、迅速补液可增加心输出量及氧气供应量，改善心功能及组织灌注。然而，过度补液使液体正平衡易加重肺间质及肺泡水肿，延长通气时间，不利于控制感染。早期出现液体负平衡的EICU机械通气的患者提示机体中炎性介质水平降低，级联瀑布样炎症反应有所减轻，第三间隙及周围循环过程中液体逐渐回收至血管中，血管弹性及血容量、血液循环改善，脏器损伤程度降低[15]。结合本研究与以往研究可发现[16-18]，VAP的发生与机械通气时间密切相关，通气时间越长，VAP发生率越高。在入院早期对EICU机械通气患者采取适当的液体负平衡策略，可有效缩短机械通气时间，减少VAP。此外，液体负平衡还可能从抑制细菌增殖并阻断其传染途径方面降低VAP发生率。徐彦立等[19]在研究液体负平衡量对机械通气脓毒性休克患者预后的影响时发现，该种液体管理方式可通过减少VAP改善患者预后，提示液体负平衡对于减少机械通气患者VAP的优势，本研究结果与其具有相似性。

综上所述，早期液体正平衡是EICU机械通气患者发生VAP的危险因素，早期液体平衡量对VAP发生具有较高预测价值。