P-选择素与房颤及房颤合并血栓的Meta分析①

马晓芸，叶远征，居勒德孜·海拉提，马尔加恩·巴克依，刘志强

（新疆医科大学第一附属医院1干部保健中心，2心功能科，3心脏中心综合心脏内科，乌鲁木齐 830054）

房颤是心血管内科常见的一种疾病，它的特征在于不协调的心房活动并因此使心房的机械功能出现故障。调查显示，房颤的患病率正逐年增高，并且与年龄的增长呈正相关[1]。对于房颤患者来说，最大的危害在于房颤的并发症，其中最常见的为包括脑卒中在内的血栓栓塞。房颤患者的卒中风险是非房颤患者的近5倍，且当存在心房颤动时，老年人特别容易发生脑卒中[2]。研究发现P-选择素基因多态性可能与房颤合并血栓事件有关联，而P-选择素的浓度水平又可能增加房颤血栓事件发生的风险[3-4]。有关P-选择素和房颤合并血栓的关联也有许多争议[5]。因此，本研究通过Meta分析的方法来评估P-选择素基因的多态性及P-选择素的浓度和房颤合并血栓、房颤发生风险之间的关系，旨在为临床决策提供重要依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略本研究检索中文数据库（CNKI数据库、维普数据库、万方数据库）和英文数据库（Pubmed，Cochrane图书馆，Web of Science）。检索了从数据库建立到2020年9月发表的研究。中文检索词包括：“房颤”，“心房颤动”，“非瓣膜性心房颤动”，“非瓣膜性房颤”，“血栓”，“卒中”，“P-选择素”，“CD-62”，“GMP-140”，“P-选择素浓度”等。英文检索词包括："Atrial fibrillation"，"AF"，"Nonvalvular atrial fi-brillation"，"thrombus"，"thromboembolism"，"TE"，"stroke"，"P-selectin"，"SELP"，"CD-62"，"GMP-140"，"gene polymorphism"，"SNP"，"Soluble P-selectin concentration"，"sPs".

1.2 文献纳入及排除标准纳入标准：(1)研究设计类型：纳入文献为病例-对照研究；(2)研究对象：经心电图、超声等检查确诊为心房颤动（非瓣膜性）合并有血栓的患者、心房颤动（非瓣膜性）无血栓存在的患者，非心房颤动且无血栓的健康人群；(3)研究调查了P-选择素基因多态性、P-选择素浓度和房颤、房颤合并血栓关联性。排除标准：(1)数据不全、数据高度重复、无法获取全文的研究；(2)伴有严重的瓣膜性的心脏病、免疫系统疾病、各种急性或慢性感染、慢性肝病、恶性肿瘤、急性冠脉综合征等；(3)综述、个案报告、Meta分析、专家共识、会议论文等；(4)纽卡斯尔-渥太华量表（The Newcastle-Ottawa Scale，NOS）评分＜6分的文献。

1.3 资料提取2名独立研究员按已制定的检索式进行计算机文献检索，对检索到的文章的参考文献列表进行人工检索。如发生分歧，通过探讨来统一意见或者由其他研究者参与来排除争议。数据提取的内容包括：(1)纳入文献的基本信息：第一作者、发表时间；(2)具体文献中提及的：包括研究地区、研究人数、平均年龄、性别、房颤类型，各组例数等；(3)观察指标：P-选择素浓度、-2123C＞G 位点各遗传模型等。

1.4 统计学分析使用RevMan5.4软件进行Meta分析，结果用森林图表示。使用I2来评价异质性，当I2＞50%，说明有显著的异质性，使用随机效应的模型（random effect model）。如果I2≤50%，则表示异质性较低，此时使用固定效应的模型（fixed effect model）。如果指标为二分类的变量，那么选择比值比，即OR值（odds ratio）描述相关研究合并的结果。如若指标是连续性的变量，那么则选择标准化均数差（standardized mean difference，SMD）描述相关研究合并的结果。

2 结果

2.1 文献检索结果及纳入研究特征按照已经确定的检索策略，从英文数据库中筛选出文献共2 120篇，从中文的数据库中筛选出文献共229篇；通过浏览题目、摘要及通读全文，最终纳入病例-对照研究25篇，检索流程图见图1。纳入研究特征见表1、2。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入研究的基本特征

表2 P-选择素基因型基本特征（-2132C＞G）

2.2 Meta分析结果

2.2.1 可溶性P-选择素浓度与房颤及房颤合并血栓的Meta分析 20篇文献报告了P-选择素浓度在房颤组和正常对照组之间的差异。Meta分析结果为：SMD=1.01（95%CI：0.64～1.39，P＜0.000 01），差异有统计学意义，提示P-选择素的浓度可能是健康人群发生房颤的危险因素，见图2。

图2 房颤组、正常对照组P-选择素浓度对比森林图

7篇文献报告了P-选择素的浓度在房颤血栓组和房颤组之间的差异。Meta分析结果为：SMD=1.57（95%CI：0.46～2.69，P=0.006），差异有统计学意义，提示P-选择素的浓度可能是房颤患者血栓事件的危险因素，见图3。

图3 房颤血栓组、房颤组P-选择素浓度对比森林图

2.2.2 PS基因-2123C＞G遗传模型与房颤合并血栓的Meta分析 2篇文献报告了PS基因-2123C＞G位点各遗传模型和房颤合并血栓的关联，等位基因遗传模 型（G vs.C）（OR=1.41，95%CI：1.10～1.81，P=0.007），差异有统计学意义，提示G等位基因可能是房颤患者发生血栓的危险因素，见图4。纯合子遗传模型（GG vs.CC）（OR=2.20，95%CI：1.03～4.70，P=0.04），差异具有统计学意义，提示纯合子遗传模型（GG vs.CC）中GG基因型，可能是房颤患者发生血栓的危险因素，见图5。杂合子遗传模型、显性基因遗传模型、隐性基因遗传模型差异无统计学意义。PS基因-2123C＞G位点各遗传模型在房颤组、正常对照组中比较差异无统计学意义。

图4 房颤血栓组、房颤组-2123C＞G等位基因遗传模型（G vs.C）结果森林图

图5 房颤血栓组、房颤组-2123C＞G纯合子遗传模型（GG vs.CC）结果森林图

2.3 发表偏倚及敏感性分析P-选择素浓度与房颤之间的研究存在偏倚，见图6。采用敏感性分析的方法，剔除了4项文献之后，与之前的分析结果一致，说明合并后的结果稳定性较好，见图7。再次绘制漏斗图，文献分布对称性较前改善，比较对称，提示偏倚较小，见图8。

图6 P-选择素浓度与房颤研究漏斗图

图7 房颤组、正常对照组可溶性P-选择素浓度对比森林图（剔除偏倚文献）

图8 剔除偏倚文献后P-选择素浓度与房颤研究漏斗图

3 讨论

近年来，关于房颤的专家共识提到，全球房颤人数截止2010年估测达3350万；随年龄增长，房颤发生的概率增加[29]。长期房颤可导致患者心绞痛、低血压、休克或心功能下降，引发血栓的形成，严重影响患者的生存质量，然而，关于房颤血栓栓塞的发病机制，尚不完全清楚，目前有血管内皮损伤学说，纤维溶解系统学说，凝血系统-抗凝系统学说等。其中研究发现血小板作为血液的重要组成成分之一，在血栓的形成中有着不可或缺的作用，并且血小板活化相关的P-选择素可能也参与了血栓的形成过程。P-选择素（CD62、GMP-140、PADGEM），属于黏附分子选择素家族，在生理情况下，参与血小板的凝血过程，在血栓的形成中有重要的作用[30]。研究表明，P-选择素基因存在多态性[31]，例如Thr715Pro、2123C/G、1817T/C基因的多态性已被发现，而且P-选择素基因的多态性与房颤血栓有一定关系[3,32-33]。多项研究也表明P-选择素的浓度和房颤、房颤血栓形成相关[11-12,14]。但张德凯[5]对宁夏地区的房颤患者进行研究，结果发现P-选择素基因（rs1800805、rs1800807、rs1800808）位点的多态性与P-选择素血清的浓度、所患房颤的类型是无显著相关性的。为何上述研究存在差异性？为了更好地评价P-选择素基因多态性及P-选择素的浓度在房颤、房颤血栓中的作用，本次Meta分析共纳入了25篇原始文献，均属于病例-对照研究，总结了迄今为止关于P-选择素基因多态性、P-选择素浓度与房颤、房颤血栓发生风险之间的相关证据。

关于P-选择素浓度和房颤合并血栓的有关研究，共检索到23篇文献，20篇有关房颤与P-选择素浓度的研究，在检索到的文献中，其中有6篇文献认为P-选择素在房颤组和正常对照中的差异无统计学意义，而其他文献均认为房颤组的P-选择素浓度相对于对照组是显著增高的。本研究结果显示房颤组的P-选择素浓度高于对照组，P-选择素浓度增高可能是房颤事件发生的危险因素。7篇有关房颤合并血栓与P-选择素浓度的研究中，有1篇文献报道房颤组的P-选择素浓度高于房颤合并血栓组，其余6篇文献则均报道房颤合并血栓组的P-选择素浓度相对于房颤组明显增高。本研究综合了上述研究结果，显示房颤合并血栓组的P-选择素浓度高于房颤组，P-选择素浓度增高可能是房颤患者发生血栓事件的危险因素。

关于P-选择素的基因多态性与房颤合并血栓、房颤的相关研究，刘志强[28]认为房颤血栓组-2123C＞G（rs1800807）基因的GG基因型比例较房颤组、正常对照组高，考虑GG基因型对房颤血栓形成的风险是一种促进因素，即GG基因型可能是房颤血栓形成的易感基因。曾国良[9]试验结果表明，房颤血栓组的-2123C＞G（rs1800807）基因的GG基因型比例明显比房颤组高，GG基因型可能是房颤血栓事件的易感因素。张德凯[5]发现-2123C＞G（rs1800807）位点的多态性和房颤的发病风险无显著关联。本研究综合上述研究结果，显示P-选择素基因-2123C＞G（rs1800807）位点的等位基因遗传模型（G vs.C）在房颤血栓组、房颤组两组中的差异具有统计学意义，提示G等位基因可能是房颤患者发生血栓事件的易感基因；纯合子遗传模型（GG vs.CC）可能是房颤患者发生血栓事件的危险因素，而其他的遗传模型则和房颤患者血栓发生无关。P-选择素基因-2123C＞G（rs1800807）位点等位基因/纯合子/杂合子/显性基因/隐性基因的遗传模型与健康人房颤发生事件不相关。

本研究对P-选择素基因多态性和房颤合并血栓之间的关系进行了评价，但是因为纳入文献研究的局限性，并未对P-选择素基因多态性在房颤血栓组和正常对照组中的差异性进行分析。通过Meta分析可以看出，各项研究结果存在不一致性，分析其原因：首先，上述研究是单中心研究，并且样本来源于不同的区域，因基因的遗传特性，往往存在地域差异；其次，基因研究需要较大的样本量才能更好地代表一个群体，样本量存在不足。本次研究的主要目的就是要综合关于P-选择素与房颤、房颤血栓的整体研究，为将来的研究提供有用的线索和证据，提出了临床问题，以便完善临床风险分层并提供有关病理生理机制的其他见解，今后需要对合并的结果进一步去研究验证。