医疗质量管理中归档病历管理的价值

肖亚嫔，徐碧红，李燕娜

江门市五邑中医院质控科，广东江门 529000

病历作为患者接受医疗的过程性材料，同时也是重要医疗记录材料，归档病历管理非常关键。在现代社会，病历的作用不仅限于医疗，还涉及到保险、司法等方面，其重要作用逐渐凸显出来，所以强化病历的归档管理也是时代发展的趋势，应予以重视。病历承载着医疗信息，其涉及到大量医疗统计数据，及时对病历进行归档是做好病历质量管理的基础，如果未及时进行归档，则会对卫生统计数据及时上报产生影响，进而产生误差，影响信息数据的真实性和可靠性[1]。 病历质量管理是医院管理的重要组成部分，可以将医疗质量管理水平体现出来，为使该院病历管理基础得到提升，促进管理机制的完善及科学发展，不断深入落实归档病历管理工作，使病历管理质量得到提升，医护人员工作积极性得到充分激发，为医院及科室两级质控管理体系建设发展提供支持[2-3]。该文对该院2019 年和2020 年各抽取1 000 份病历评分单予以回顾性分析，分析在医疗质量管理中归档病历管理的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2019 年和2020 年各抽取1 000 份病历评分单予以回顾性分析，医院质控科每月对抽查不规范病历进行扣罚，对兼职院级质控员工作质量有一定评估及奖励，所有病历来自出院病历库，每年抽取病历1 000 份，包含各个科室的不同医师。

1.2 方法

所有病历均由4 名兼职院级质控员进行评估，1 名专职院级质控员最终审核，评分标准为质量评价标准，评分单完成之后，对其中扣分项目、病历缺陷予以标注和说明，初审评分为最低评分。通过单项否决项、百分制相结合的方式作为病历质量管理依据， 其中90 分及以上的病历为甲级；75～89.9 分为乙级；75 分以下为丙级。

1.3 观察指标

（1）甲级病历分析：统计所有抽取病历中甲级病历占比。 （2）乙级病历缺陷构成：主要包括两个部分：①累计扣分＞10 分，②单项否决项，其又分为以下几项内容：代签名未签名、血型错误、缺检查检验报告单，对两个时间段乙级病历占比进行统计，并对累计扣分10 分以上的乙级病历占比、单项否决项的乙级病历占比进行统计。（3）病历内涵扣分比：包括两部分内容：①病历书写质量，②病历内涵质量，其中病历内涵质量可以将病历质量反映出来，每张评分单扣分均涉及到两部分：①内涵扣分，②书写格式扣分。 病历内涵扣分比是内涵扣分比上整体扣分。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件分析数据，计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t 检验；计数资料以频数或率（%）表示，组间差异比较采用χ2检验，非正态分布数据通过非参数秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 甲级病历率分析

从甲级病历率分析发现，2019—2020 年病历归档中甲级病历率得到提升，2019年甲级病历率达到89.0%，2020 年甲级病历率达到96.0%，2020 年甲级病历率明显高于2019 年，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 乙级病历缺陷分析

从乙级病历缺陷分析，2019 年乙级病历缺陷率达到5.0%，2020 年乙级病历缺陷率为2.6%，2019 年乙级病历总缺陷率和2020 年乙级病历总缺陷率对比，差异有统计学意义（P＜0.05）；在累计扣分在10 分以上的乙级病历缺陷率上，2019 年为2.6%，2020 年为2.0%，两个时间段对比差异无统计学意义（P＞0.05）。 对单项否决项的乙级病历缺陷构成进行分析，2019 年单项否决项乙级病历总缺陷率为2.4%，2020 年单项否决项乙级病历总缺陷率为0.6%，两个时间段对比差异有统计学意义（P＜0.05）；但从代签名未签名、血型错误、缺检查检验报告单3 项单项否决项单独对比分析，2019 年和2020 年对比差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表1。

表1 2019年和2020年对比乙级病历缺陷对比

2.3 病历内涵质控分析

从病历内涵质控分析，2019 年和2020 年在病历内涵扣分比对比，差异有统计学意义（P＜0.05）；在格式扣分、内涵扣分上2019 年和2020 年对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

3 讨论

据该次研究显示，归档病历管理的实施，该院甲级病历占比明显提升，通过此种方式，可以快速提高甲级病历占比，使这一数据始终处于95%以上。 同时还发现伴随乙级病历占比降低，病历缺陷中单项否决项占比也随之降低，可见此种管理方式可以使单项否决项缺陷率降低，在累计扣分＞10 分的乙级病历占比相近，对此类乙级病历所在科室进行追踪和分析，发现集中在手术科室，之后通过科室病历点评工作的开展，加上管理帮扶、理论教育培训，可以有效减少各科室的乙级病历占比。对单项否决项中各个项目进行分析，发现乙级病历占比相近，考虑这些缺陷作为管理质量方面缺陷，与质控管理、人才建设等方面因素相关[4-6]。因病案室缺乏专业质控人员，由4 名兼职院级质控员及1～2 名轮科医师对归档病历进行抽查，并实施质量控制管理，不仅需要对归档病历是否完整进行检查，还需要对病案首页填写是否准确进行检查，特别对主要诊断是否准确检查，因此无暇顾及其他病历内涵质量审核问题[7-9]，这不仅是资质上的限制，同时也涉及到人力资源的限制，对于此类缺陷未及时予以处罚和处理，使得科室整改反馈之后，未实现医院和科室两级把控[10-13]。

《医疗质量管理办法》中要求医疗机构落实医院、科室两级责任制度，做好医疗质量管理工作，但院级、科级质控人员工作积极性较低，很难在管理中发挥专业督查作用[14-16]。 在质控员管理中落实PDCA 循环管理，一方面可以使质量管理队伍建设稳定，另一方面可以使医院质量管理更加精细化，但需要注意做好量化质控员考核以及评估工作，引入长效竞争机制，利用监督和激励并进的方式，使质控人员对病历内涵审核能力得到提升[17-18]。

病历档案作为患者诊断及治疗过程的重要文件信息，要想提高病历档案归档管理水平，则需要注重医院信息管理水平的提升。当前伴随信息技术发展，在医院病历信息归档管理中，计算机应用愈加广泛，使医院档案管理从常规管理逐渐向电子化信息管理转变，使档案管理效率得到提升。但伴随病历档案管理的开展，病历内容及数量随之增加，病历使用与借阅期间可能会出现不规范问题，影响档案管理工作，所以在实际工作中需要强化医院病历档案管理。 首先在医院实际管理中，需要强化对病历信息归档管理工作的重视程度，对管理人员进行培训，提高其对新型管理软件的认识和操作水平，对病历档案归档分类标准、归档范围进行明确，使档案信息管理更加规范，使工作人员归档管理意识得到提升。医院可以组织工作人员进行培训，提高其对自动化管理软件的应用能力，并对病历档案分类标准与归档范围作出明确要求，结合医院实际情况进行详细划分，并建立纳入标准，以ICD-10 疾病编码为准对疾病分类方法进行规范，使病历档案信息更加准确且真实。 在档案管理上应注意规范性，病历借阅需要出示相关手续，且病历不可随意复印，对档案使用作出约束，使病历档案安全性提高。在归档病历管理中，不管哪种储存形式，储存载体选择均非常关键，储存载体作为医院档案管理的介质，在使用期间可能有安全问题， 因此管理方面需要予以重视。尽量选择适合的储存载体，设置多重保护措施，电子档案信息需要设置密码、防火墙、备份、防写保护等，同时对载体储存条件予以严格要求，使载体使用寿命延长，确保载体安全性，进而使归档病历管理水平得到提升。

按照相关规定在患者出院后1 d 内需要将所有病历资料收入病案室，而这部分病案回收率不仅与医疗机构数据统计相关，同时也影响数字化储存、资料复印以及医师借阅等内容。在患者出院一段时间后如果将病历资料遗留在病房内，将有可能造成丢失问题，进而影响病历安全管理，影响病历统计工作。 如果病历归档不及时，则会对国家统计报表数据上报产生影响，还会影响病历整理、医保费用理赔、质量监控等。待患者出院之后需要将病历及时送入病案室，实现病历归档过程，进入病案室的病历，患者自己可以复印，而医生也可以合理借阅。 所以在归档病历管理中，病历及时归档也非常重要，直接影响质控质量，还会影响医保、药剂等部门工作。 另外信息上报也是基于及时归档的前提下进行的。病历作为医疗信息的载体，涉及到大量医疗统计指标数据，可以作为信息采集的数据来源。 如果未及时归档则会影响卫生统计数据的可靠性和真实性，还会对监测数据上报真实性和及时性产生影响。 对于此在归档病历管理中，需要不断完善管理制度，明确要求归档相关事宜，并形成奖惩措施，使医护人员工作积极性得到充分调动。同时通过信息技术设计相关软件，通过使用病历归档管理软件的方式提高管理效率。另外每个病区均安排专人负责做好归档管理工作，并将责任落实到人，注意交接工作流程的严格、规范。在医院HIS 系统中，将出院信息纳入病历归档管理系统内，通过扫描二维码的方式进行签收。

综上所述，在医疗质量管理中，归档病历管理的实施可以提高病历质量，特别是病历内涵质量，促进质量控制管理体系的进一步发展。