神经外科手术患者术后排气时间影响因素分析

苗芳芳 冯雪辛 侯瑞雪 段庆芳 王天龙

(首都医科大学宣武医院麻醉科，北京 100053)

术后胃肠功能的恢复受神经内分泌因素、炎性反应、手术操作、手术方式、麻醉方式、镇痛药物、术后疼痛、胃肠道低灌注，内分泌紊乱等因素的影响[1]。胃肠功能恢复延迟可能会引起患者恶心、呕吐、腹胀、腹部压痛等[2]，严重的可能导致多器官功能障碍，影响患者的术后康复，增加住院费用及住院时间，给个人、家庭及社会带来负担[3-4]。大肠功能的恢复比肠道其他部位的恢复要慢，因此传统习惯以排气和排便作为术后胃肠道功能障碍完全缓解的标志[5]。目前有关胃肠功能障碍或术后肠梗阻的研究大多集中在盆腹腔手术，神经外科手术后胃肠功能恢复的影响因素报道很少，本研究分析了神经外科手术后24 h未排气的影响因素，对指导临床尽早采取预防和治疗措施，减少患者的痛苦，加速患者康复有重要意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将2018年10月8日至2020年4月20日首都医科大学宣武医院采用静脉全身麻醉下神经外科手术的3 161例患者作为研究对象，排除年龄<18岁，有肠易激综合征病史，未使用镇痛泵，术后回重症监护室，术后72 h内患者死亡，医疗记录不全，最终纳入的神经外科手术患者共2 446例。根据患者术后24 h是否排气分为≤24 h排气组(1 549例)和>24 h排气组(897例)，详见图1。

图1 研究流程图Fig.1 Study flow-chart

1.2 麻醉方法

所有手术患者采用静脉全身麻醉，麻醉诱导静脉给予依托咪酯0.1～0.2 mg·kg-1，舒芬太尼0.2～0.5 μg·kg-1，罗库溴铵0.6～0.9 mg·kg-1，麻醉维持静脉输注丙泊酚3～5 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.2～0.4 μg·kg-1·min-1，右美托咪定0.2～0.5 μg·kg-1·h-1，右美托咪定在手术结束前1～2 h停药。液体管理采用小剂量去甲肾上腺素输注联合目标导向液体治疗的方案。术后镇痛采用患者静脉自控镇痛(intravenous patient-controlled analgesia, PCIA)，镇痛药物包括地佐辛、芬太尼、羟考酮、曲马多、舒芬太尼。PCIA背景剂量：2 mL·h-1，bolus剂量：0.5 mL·h-1，锁定时间：15 min，限量：4 mL·h-1。

1.3 资料收集

1.3.1 患者一般情况

包括患者的性别、年龄、体质量指数(body mass index, BMI)，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级(Ⅰ～Ⅱ级，Ⅲ～Ⅴ级)。

1.3.2 患者术中情况

包括患者术中失血量、液体量(液体入量-出量)，是否输注悬浮红细胞、手术时间(手术时间<4 h，手术时间≥4 h)。

1.3.3 患者术后情况

包括患者镇痛泵中所用镇痛药物(地佐辛、芬太尼、羟考酮、曲马多、舒芬太尼)，术后6 h、24 h静息疼痛数字评分(numerical rating scales, NRS)(≤3分，>3分)，术后6 h、24 h功能锻炼NRS评分(≤3分，>3分)，术后6 h、24 h有无恶心呕吐等。

术后疼痛评分采用NRS评分：0：无痛；1～3：轻度疼痛，能忍受，不影响睡眠；4～6：中度疼痛，尚能忍受，入睡浅；7～10：重度疼痛，不能忍受，不能入睡或者睡眠中痛醒。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析，先进行单因素分析：计量资料进行正态性检验，对于不符合正态分布的资料采用中位数(四分位间距)[M(P25,P75)]表示，两组中位数比较采用秩和检验。计数资料组间构成比较采用χ2检验。多因素分析中采用二元Logistic回归模型，对单因素分析中P<0.10的因素进行筛选。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响排气时间的单因素分析

2.1.1 患者一般情况

女性患者术后24 h未排气发生率明显高于男性患者，差异有统计学意义(P<0.05)。患者年龄、BMI、ASA分级，两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

2.1.2 患者术中情况

术后24 h未排气组患者术中失血量明显多于术后24 h排气组患者。输入悬浮红细胞患者24 h未排气发生率明显高于未输入悬浮红细胞患者。手术时间≥4 h的患者24 h未排气发生率明显高于手术时间<4 h的患者，两组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。术中输入液体量两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

2.1.3 患者术后情况

术后6 h、24 h静息NRS评分及术后6 h、24 h功能锻炼NRS评分>3分的患者24 h未排气发生率明显高于评分≤3分的患者，术后6 h、24 h有恶心呕吐的患者24 h未排气发生率明显高于无恶心呕吐的患者，两组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。术后镇痛泵中镇痛药物种类两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 两组患者一般情况及术中、术后情况比较

2.2 影响排气时间的多因素分析

将单因素分析中P值<0.1的因素带入二元Logistic回归进行多因素分析，得出神经外科手术后24 h未排气的影响因素有：女性、手术时间≥4 h、术后24 h有恶心呕吐(P<0.05)，详见表2。

表2 影响神经外科手术患者排气时间的Logistic回归分析

3 讨论

外科手术应激引起的炎症反应、自主神经功能紊乱、胃肠激素活性改变、由胃肠道内生释放以及由临床医生进行术中和术后镇痛的阿片类物质和液体超负荷均会影响胃肠功能的恢复[6-8]。胃肠功能恢复延迟影响患者的术后康复，增加住院费用及住院时间，给个人、家庭及社会带来负担[3-4]。目前神经外科手术后胃肠功能恢复的影响因素报道很少，因此本研究分析了神经外科手术后24 h未排气的影响因素。

本研究中手术时间≥4 h是术后24 h未排气的独立危险因素，这与Grass等[9]研究类似：手术时间>3 h是术后肠梗阻(postoperative ileus, POI)的独立危险因素。这可能是多种因素共同作用的结果：一方面，手术时间长，应激反应及炎症反应重；另一方面，手术时间越长，术中阿片类药物用量(包括舒芬太尼、瑞芬太尼等)越多。阿片类镇痛药物激活中枢神经系统中的受体介导镇痛作用的同时会激活胃肠道中阿片类受体，胃肠道阿片类受体的激活抑制胃排空，抑制小肠和大肠的蠕动[10]。Park等[11]的研究中显示，术中瑞芬太尼的用量是斜外侧椎间融合术POI的独立危险因素。Gifford等[8]的研究中显示，脊柱外科手术时术中阿片类药物用量尤其是术中瑞芬太尼的用量是POI的独立危险因素，但是术前阿片类药物的摄入量或术后阿片类药物的剂量(术后24 h或72 h)均不能预测POI。本研究中所有患者均采用PCIA，镇痛泵中阿片类药物的种类对术后排气时间无明显影响，与Gifford等的研究结果类似。

本研究中术后24 h有恶心呕吐是术后24 h未排气的独立危险因素。有人说POI是术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)的一部分，反之亦然[12]。尽管POI与PONV有着“千丝万缕”的联系，它们仍有不同之处，腹腔镜手术轻柔地处理组织是预防POI的有效措施，但尚未证明对PONV有效[13-14]。术后24 h有恶心呕吐与术后24 h未排气可能与POVN与POI类似，既有联系又有不同：术后胃肠功能未完全恢复时可能会引起患者恶心呕吐，恶心呕吐可能影响患者胃肠功能的恢复。

本研究中女性患者是术后24 h未排气的独立危险因素，与以往研究结果不同，Vakharia等[15]发现男性患者是POI的危险因素，这可能是因为手术种类不同：本研究目的是分析所有神经外科手术患者术后24 h 未排气的危险因素，手术种类多，手术难度差别大，手术所引起的应激反应、炎症反应及手术时间变化大；也可能因为本研究观察的是术后24 h未排气的发生率，而不是POI发生率；再者，女性患者便秘发生率高[16]，而便秘是POI的危险因素[17]也可能是原因之一。这三者中单一因素或共同作用可能是本研究结果与以往研究结果不同的原因。

本研究中失血量和输注悬浮红细胞不是术后24 h 未排气的独立危险因素。有研究[18-20]表明，术中失血或输注红细胞是POI的危险因素。但本研究中单因素分析显示术后24 h未排气组患者术中失血量明显多于术后24 h排气组患者，输注悬浮红细胞的患者24 h未排气发生率明显高于未输入悬浮红细胞的患者。术中失血可转化为肠壁水平的相对缺血，继发肌细胞功能障碍，这可能是术中失血或输注红细胞影响胃肠功能恢复的原因[21]。

本研究术中输入液体量两组间比较差异无统计学意义。有研究[7, 22]表明，液体超负荷是POI的危险因素。这可能由于本研究中常规采用小剂量去甲肾上腺素输注联合目标导向液体治疗的方案，此方案液体输入量较自由液体输入方案少，因此避免了液体超负荷情况，减少了由于肠壁水肿而引起胃肠功能恢复延迟的情况。

本研究存在一些局限性。首先，本研究电子数据库中收集的数据不全，如虽然手术时间长，术中阿片类药物用量相应的多，但没有收集到其具体用量，术前是否有便秘及术后镇痛泵中阿片类药物的具体用量也没有收集到；其次，本研究分析的是所有神经外科手术24 h未排气的危险因素，可能存在交叉或混杂因素，接下来笔者将收集某一特定种类手术(幕上或幕下肿瘤手术)的数据，分析其术后24 h未排气的危险因素；再次，由于是回顾性分析，本研究获得的是术后24 h未排气的数据，还需要前瞻性研究，分析神经外科手术后POI的危险因素。

尽管存在以上局限性，据笔者所知，本研究是为数不多的分析大量神经外科手术患者术后24 h未排气危险因素的研究之一。本研究的重大意义在于可指导临床对于行神经外科手术的女性患者，手术时间≥4 h的患者或术后24 h有恶心呕吐的患者，及早采取一些干预措施，如嚼口香糖，减少阿片类镇痛药的使用以及早期下床活动等[23-25]，以期患者尽早排气，这也符合加速康复外科的理念。