以短暂性局灶神经功能缺损为首发表现的脑凸面蛛网膜下腔出血1例报道并文献复习

邢怡文 巴晓红

(锦州医科大学附属第一医院神经内科, 辽宁锦州 121001)

蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)是神经科的常见急症，患者颅内病变血管破裂后治疗效果相对较差，恢复较慢，虽较急性缺血性脑卒中发病率低，但其病残率及病死率往往处于较高水平[1]。自发性脑凸面蛛网膜下腔出血(convexal subarachnoid hemorrhage,cSAH)往往是由于非动脉瘤性血管破裂所致，出血常位于一个或数个大脑皮质沟回，不波及脑实质、脑室及基底池[2]。蛛网膜下腔出血常因颅内微动脉瘤及颅内动静脉血管畸形破裂所致，患者常出现异常剧烈难以忍受的头痛、颈强直、眼球活动异常及精神症状等临床表现。而cSAH临床表现更为多变，常表现为肢体无力及麻木、痫性发作、头晕、头痛，有些患者也可无明显的临床症状[3]。现报告1例收治于锦州医科大学附属第一医院的自发性脑凸面蛛网膜下腔出血的患者。

1 病例资料

患者，女性，67岁，于2021年3月28日因发作性右上肢麻木、无力及言语不清1 d入院。患者在入院前1 d无明显诱因出现右上肢体麻木不适，活动无力症状，具体表现为右手不能自主持物，伴言语含糊不清，以语言表达障碍为主，用词困难及讲话费力，持续约 10 min，患者上述症状可自行好转，后相同症状再发生5次，每次持续约5 min，患者自发病以来无头痛眩晕，无恶心呕吐，无进食水呛咳，病前无情绪波动及过度劳累，无头颅外伤史，大小便如常。急诊头颅电子计算机断层扫描(computed tomography,CT)提示左侧额顶叶部分脑沟密度可疑增高影；脑室系统扩大，脑沟、裂、池增宽(图1A)，急诊按脑血管病为诊断收入神经内科病房。入院后进一步详细询问其发病过程得知，患者头痛病史1月余，表现为左侧头部疼痛症状明显，呈发作性，似紧箍样，自服“去痛片”后好转，约 10 d发作1次，共发作3次，入院前一天发作1次。

既往史：腰椎L4段变扁1年；膀胱癌术后2年，现化学药物治疗中；肾缩小病史2年；脑梗死病史7年，现遗留左侧中枢性面神经麻痹；否认近期全身严重感染史；否认高血压等病史；否认不良嗜好。

专科查体：血压162 mmHg/98 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清楚，言语流利，时间及地点定向力正常，理解力及记忆力减退，计算力正常，左侧鼻唇沟浅，左侧口角轻度下垂，余颅神经检查未见异常，四肢肌力5级，肌张力正常，共济运动及深浅感觉粗查未见异常，四肢腱反射对称引出，Babinski征(L-R-)，无颈强直。

影像学检查：入院当日(2021年3月28日)完善头颈联合动脉CT血管造影(CT angiography,CTA)示左侧颈总动脉及颈内动脉虹吸部可见到斑块(钙化及非钙化)形成，轻度管腔狭窄；椎动脉迂曲，双侧椎动脉V4段钙化斑形成(图1B)。入院后第二日(2021年3月29日)头颅磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)示脑沟裂增宽加深，双侧额叶脑沟异常信号影，左侧大脑额叶呈出血性改变(图1C)。颈部血管彩超(2021年3月30日)提示左侧颈动脉局部斑块形成，呈动脉硬化样改变，左颈动脉球部局限性狭窄<50%，右侧颈动脉及双侧椎动脉内膜不光滑。头磁共振静脉血管成像(magnetic resonance venography,MRV)(2021年4月1日)示右侧颈内静脉血管、乙状窦及橫窦显影不良，较左侧纤细(图1D)。

图1 患者影像学表现Fig.1 Imaging results of the patientA: CT scan shows hyperdensity in left frontal parietal sulcus. B: MRI scan shows hyperintensity at the same site as figure A. C: CTA shows calcified and non calcified plaques in the siphon of left common carotid artery and internal carotid artery, and calcification in V4 segment of bilateral vertebral artery;mild stenosis of left common carotid artery and internal carotid artery. D: MRV shows that the right inner jugular vein, sigmoid sinus and transverse sinus were slender. CT: computed tomography; MRI: magnetic resonance imaging; CTA: CT angiography; MRV: magnetic resonance venography.

实验室检查：尿酸492 μmol/L(正常值150～350 μmol/L)；丙氨酸氨基转移酶44.00 U/L(正常值7～40 U/L)，门冬氨酸氨基转移酶52.00 IU/L(正常值13～35 IU/L)，乳酸脱氢酶286.00 IU/L(正常值120～250 IU/L)，三酰甘油3.72 mmol/L(正常值0.34～1.70 mmol/L)；血常规、凝血功能、D-二聚体、脑钠肽(brain natriuretic peptide,BNP)、尿液分析、传染病抗体及自身免疫性肝病抗体未见异常。

结合患者既往病史及入院各项检查结果初步诊断为：①蛛网膜下腔出血；②脑梗死后遗症。患者入院后言语不清及右上肢无力仍反复发作数次，症状同前。予依达拉奉注射液清除脑自由基、乙酰谷酰胺注射液营养脑细胞及口服阿托伐他汀钙片降血脂稳定斑块等对症治疗后言语不清及右上肢无力未再发作。入院后第9天复查头CT显示出血较前吸收，入院后第11天患者出现一过性反应迟钝较前加重，约3～4 h后好转，但患者家属拒绝复查头磁共振以明确是否出现新发脑梗死。至患者出院时言语不清及右上肢麻木无力未再次发作，但仍留有反应迟钝，表现为理解力减退。

2 讨论

蛛网膜下腔出血的常见病因为动脉瘤及血管畸形等。而cSAH作为蛛网膜下腔出血的一种特殊类型，常见病因主要包括颅内动脉狭窄及闭塞、脑淀粉样血管变性(cerebral amyloid angiopathy,CAA)、颅内静脉血栓形成(cerebral venous thrombosis,CVT)、可逆性脑血管收缩综合征(reversible cerebral vasoconstriction syndrome，RCVS)、原发性中枢神经系统血管炎、血管畸形等血管性病因(约占75%)以及脑部肿瘤、毒物及药物滥用等非血管性病因(约占25%)[4-5]。厉海娜等[5]对自2004年至2014年国内外发表的26篇cSAH相关文献进行总结，通过分析确诊的237例cSAH患者的临床特征，提示cSAH患者主要以短暂性神经功能缺损(47.68%)、不同程度的头痛(47.26%)、持续性神经功能缺损(35.02%)以及癫痫发作(18.56%)为主要临床表现。不同年龄段cSAH患者的常见病因及常见临床表现也各有不同。60岁以下中青年cSAH患者主要病因为RCVS，一般以剧烈头痛为首发表现，而60岁以上老年cSAH患者的主要病因为CAA，此类患者无或仅有轻微的头痛，多以类似短暂性脑缺血发作为表现的短暂性局灶性症状为首发临床表现[6]。我国有学者[3]认为中国人群中动脉粥样硬化性颅内动脉血管的狭窄及闭塞有可能是cSAH的常见病因，且超过半数患者狭窄的颅内血管位于cSAH同侧，其发生机制可能与侧支血管在脑动脉血管狭窄或闭塞的基础上发生代偿性扩张，在某些情况下(如血流压力过高时)，壁薄脆弱的侧支血管发生自发性破裂出血有关。既往研究[7-8]表明引起cSAH的颅内动脉血管狭窄一般以中度及重度狭窄多见，但也有以动脉粥样硬化为病因的cSAH病例，患者颅内大血管仅存在动脉斑块形成，而未见颅内大血管的明显狭窄[9]，提示轻度的颅内动脉狭窄甚至单纯的动脉粥样硬化亦可引起cSAH的发生，但仍需大量样本的临床研究。回顾本例患者老年女性，此次以反复发作的短暂性局灶神经功能缺损为主要临床表现，既往脑梗死病史，入院后发现血脂异常并规律监测血压补充诊断高血压病2级(极高危)，因此该患者存在脑血管病危险因素。结合颈部血管彩超及头颈联合动脉CTA提示左颈动脉球部局限性狭窄，左颈动脉局部斑块形成，右侧颈动脉及双侧椎动脉内膜不光滑，进一步判断该患者存在头颈部血管粥样硬化及颅内大血管狭窄。因此本例cSAH患者的病因不除外由动脉粥样硬化性颅内动脉血管狭窄引起。

脑静脉血栓形成发病率处于较低水平，仅为5/1 000 000，约占所有卒中的0.5%～1%[10]。多见于长期使用避孕药、产褥期妇女、恶病质及自身免疫系统疾病等所致凝血功能异常的患者。CVT是如何引起cSAH的相关病理机制目前尚无定论，国外有研究[11]提示可能与血栓形成后静脉血管发生局部的炎性反应，进一步导致静脉血管通透性增加；静脉形成血栓后使血液在静脉回流受阻，细小的皮质小静脉扩张甚至破裂出血；静脉血管管腔狭窄以致血流加快，从而引起出血；脑动静脉瘘的形成使得动脉血液经瘘道患处进入皮质静脉，当血流压力过高时可破裂出血等因素。头痛是脑静脉血栓形成和cSAH的共有临床症状之一。结合患者病史及辅助检查，患者右侧乙状窦、橫窦及颈内静脉较左侧纤细，考虑不除外脑静脉血栓形成及先天血管变异可能。回顾本例患者虽有恶性肿瘤病史，但凝血功能未见异常，无提示高凝状态证据及明显的颅内高压表现，患者发病前无中耳炎或乳突炎等感染性疾病及重大外伤史等情况，在MRI上未见到橫窦及乙状窦分布区相对应部位存在静脉血栓征象，治疗过程中未使用抗凝治疗，治疗数天后言语不清及右上肢麻木无力未再次发作。故综合考虑本患者右侧颈内静脉、乙状窦及橫窦纤细为先天血管发育不良可能性大。该患者可基本排除因脑静脉血栓形成致cSAH的可能。

脑淀粉样血管变性是老年脑血管疾病的一种类型，随着年龄的增长其患病率也随之增高，是导致cSAH的另一个重要病因。临床以认知功能障碍及行为异常、自发性颅内出血以及缺血性卒中等为主要临床表现，其中颅内出血常为多发性、反复性的脑叶出血。Kumar等[12]认为在年龄大于60岁的患者中，cSAH的发生与脑淀粉样血管变性的关联性增加。CAA引起cSAH的机制可能与淀粉样物质及皮质表面铁沉着症(cortical superficial siderosis，cSS)有关[13]，并且cSS也预示着患者将来出现症状性脑出血的风险增高[14]。遗憾的是，本例患者未完善磁敏感加权成像(susceptibility weighted imaging,SWI)检查以证实是否存在颅内微出血和含铁血黄素沉积以及神经病理学检查，是否存在CAA尚无有效证据，需长期随访。

cSAH患者预后受到多种因素影响，除CAA所致的cSAH外，一般cSAH的再出血风险相对较低。Beitzke等[6]认为cSAH的发生预示患者预后不佳，在其报道的24例确诊cSAH患者中，虽均无再发出血，但有14名患者(64%)出现不良结局，其中5人死亡，4名患者的死亡原因与神经系统疾病直接或间接相关，发生cSAH后随之出现的新发脑梗死以及颅内出血的高发生率也是导致cSAH不良结局的原因之一。Kumar等[12]报道的29例cSAH患者中，在随访期间有4名患者(年龄均大于60岁)再次发生颅内出血，并有2名患者死亡。总体来说，病因为CAA的患者因反复自发性颅内出血的特点预后一般较差，与CAA相比，病因为RCVS的患者因其病程具有可逆性特点而预后相对较好。

关于cSAH的治疗目前尚无统一观点，临床上一般以对症治疗及病因治疗为主。可采用止痛、脱水降颅压、纠正离子紊乱、改善局灶性神经功能缺损症状及控制癫痫发作等对症治疗。对于病因为颅内动脉狭窄及闭塞的患者需降压、降糖、降血脂及戒烟限酒等控制脑血管疾病的常见危险因素。Lee等[19]使用西洛他唑联合阿司匹林双重抗血小板治疗1例cSAH合并急性脑梗死的59岁女性患者，经治疗后患者症状得到改善，并降低卒中及再出血的发生风险。病因为RCVS的患者，可使用钙离子通道阻滞剂(维拉帕米或尼莫地平)改善脑血管痉挛[18]。对于病因为CVT的cSAH患者，有学者[20]使用抗凝治疗，且超过半数患者症状改善，但仍需大样本的临床研究支持。

目前对于cSAH的研究仍具有较大的发展空间，其病例较为少见且缺乏特征性表现，因此此类疾病需引起神经科医师的高度重视。当患者反复出现局灶性神经功能缺损和(或)反复头痛等症状时，需结合患者病史并行头CT或头MRI检查。临床上不应只限于对cSAH的诊断，还应积极寻找病因，必要时完善磁共振血管造影、CTA、SWI及全脑血管造影等相关检查。本文通过报道此例自发性大脑凸面蛛网膜下腔出血病例并总结既往文献，以提高对此类疾病的治疗经验。