冷冻球囊消融术与射频导管消融术治疗阵发性心房颤动疗效及安全性比较

金志清， 刘艳霞， 梁 明， 孙鸣宇， 刘 岩， 陈三保， 王祖禄

北部战区总医院 心血管内科，辽宁 沈阳 110016

心房颤动为临床最常见的心律失常之一。有研究发现，心房颤动的触发灶与维持基质主要来源于肺静脉与肺静脉前庭[1]。肺静脉电隔离术(pulmonary vein isolation，PVI)已被证实可有效预防抗心律失常药物失败患者心房颤动复发[2]。与持续性心房颤动患者相比，PVI治疗阵发性心房颤动(paroxysmal atrial fibrillation，PAF)患者的有效性更高[3]。根据能量来源及应用的程序模式不同，目前较常用的治疗心房颤动的PVI技术有冷冻球囊消融术(cryoablation，CBA)与射频导管消融术(radiofrequency catheter ablation，RFCA)。RFCA为逐点消融模式，通过组织热引起细胞坏死，RFCA治疗PAF成功率较高、疗效确切，但治疗过程复杂，技术要求较高，且术中患者疼痛感明显[4-5]。与RFCA比较，CBA要求相对简单、手术时间短、患者痛苦小[6]。但CBA对肺静脉解剖结构要求较高，术中辐射暴露较多，易出现膈神经麻痹等，一定程度上限制了其临床应用[7-12]。本研究旨在探讨CBA与RFCA治疗PAF患者的有效性及安全性。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取北部战区总医院心血管内科自2019年1月至2020年1月收治的561例接受PVI的PAF患者为研究对象。纳入标准：24 h动态心电图记录到时间≥30 s的心房颤动发作；至少1种Ⅰ或Ⅲ类抗心律失常药物治疗无效；无房性心动过速、心房扑动等房性心律失常。排除标准：持续性或永久性心房颤动；术前左心房前后径>50 mm；心房内血栓形成；左心室射血分数<30%；有抗凝药物禁忌证；风湿性心脏病；心脏外科手术史；严重肝肾功能不全；甲状腺功能亢进合并心房颤动。根据不同的手术方式将其分为RFCA组(n=281)与CBA组(n=280)。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法 术中经颈内静脉或左侧股静脉途径放入冠状静脉窦10级标测电极导管，经右股静脉途径穿刺房间隔(RFCA组常规穿刺2次房间隔，CBA组常规穿刺1次房间隔及经右股静脉放置PN电极)，即刻给予肝素60～100 U/kg。术中追加肝素1 000 U/h，活化凝血时间维持在300 s左右。RFCA组患者采用压力感知消融导管，在Carto3三维电生理定位系统指引下指导消融，射频能量35～40 W，射频仪预设温度43℃。消融时，冷盐水灌注速度17～25 ml/min，采用环PVI式，消融终点为肺静脉电隔离。CBA组患者经右股静脉更换14F Flex Cath Advance可调控导管鞘至左心房，Arctic Front Advance 冷冻球囊消融导管沿导管鞘送至左心房肺静脉，经冷冻消融仪通过同轴连接线缆和冷冻消融导管管体将液体N2O输送至球囊导管的内层球囊内部，通过液态N2O气化，吸收周围组织的热量，达到靶组织迅速冷冻肺静脉达到肺静脉隔离的目的。冷冻右侧肺静脉时，为避免膈神经损伤，将PN电极送至上腔静脉膈神经处，术中通过起搏PN电极达到避免膈神经损伤的目的。术后拔除血管鞘管后，采取术区“Z”字形缝合，减少卧床时间。常规卧床4～5 h后下地活动，术后6 h开始口服抗凝药。分别于术后1、3、6、12个月，采用门诊或电话的方式记录患者常见的术后情况，根据患者症状给予指导性建议。尤其嘱咐患者6周内口服雷贝拉唑钠肠溶片，避免左房食道瘘严重并发症的发生。

1.3 研究终点 心房颤动复发定义为术后3个月空白期后体表心电图记录到心房颤动、心房扑动或房性心动过速；24 h动态心电图检查中出现时间>30 s的心房颤动、心房扑动或房性心动过速。空白期内再发快速心律失常，给予胺碘酮或普罗帕酮及美托洛尔片等抗心律失常药物对症治疗，必要时给予100～200 J同步直流电复律治疗。主要安全终点为死亡、脑血管事件发生或与消融相关的严重事件发生，包括与手术相关的心律失常(复发心房颤动除外)。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 两组患者年龄、男性比例、体质量指数、术前左房大小、射血分数、卒中风险评分、出血风险评分等临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者临床资料比较/例(百分率/%)

2.2 两组患者静脉消融相关指标比较 RFCA组、CBA组患者术中肺静脉电隔离率均为100%。CBA 组患者消融持续时间明显短于RFCA组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者透视时间、曝光量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者静脉消融相关指标比较

2.3 两组患者不同时间心房颤动复发率及再住院率、病死率比较 RFCA组、CBA组患者3、6、12个月心房颤动复发率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。RFCA组、CBA组患者频发房性期前收缩或房性心动过速发作持续时间≥30 s、应用抗心律失常药物治疗比例、再次消融、脑血管事件、心血管原因再住院发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者不同时间心房颤动复发率及再住院率、病死率比较/例(百分率/%)

2.4 两组患者术后并发症发生率比较 RFCA组：腹股沟出血或血肿12例。CBA组：腹股沟出血或血肿8例，膈神经损伤3例。RFCA组、CBA组患者术后并发症发生率分别为4.3%(12/281)、3.9%(11/280)，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

流行病学资料显示，自然状态下PAF每年进展为持续性心房颤动的概率为8%～22%[13]。PVI主要针对消除肺静脉触发灶引起的心房颤动，可达到有效治疗PAF的目的。随着病程增加，心房颤动机制复杂性增加，以心房电重构和解剖重构为特征的心房基质在维持心房颤动持续中的作用日益突出，易发展为持续性心房颤动。因此，2020年欧洲心脏病学会心房颤动指南推荐，对于抗心律失常药物无效、症状性心房颤动患者，导管消融治疗为I类适应证[14]，建议尽早应用。

本研究结果显示，RFCA组与CBA组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。这排除了大部分可能影响心房颤动消融术后复发的因素干扰[15]。CBA是利用液态N2O制造阻塞肺静脉球囊低温环境，低温可以使组织与冷冻球囊粘连牢固，均匀损伤组织，内皮细胞损伤轻微，进一步避免血管内血栓形成，冷冻球囊可以达到透壁性损伤，从而获得“单次消融”的有效PVI[5，16]。RFCA为基于射频能量，通过交流电加热，导致细胞坏死，通过逐点消融达到连续性透壁损伤，在肺静脉的分支形成一个环状损伤带，达到PVI目的[4]。本研究结果显示，CBA 组患者消融持续时间明显短于RFCA组，差异有统计学意义(P<0.05)。这可能与CBA操作简便且容易程序化，便于学习相关[17]。为缩短CBA消融时间，环左右肺静脉单次隔离时间为关键步骤，冷冻肺静脉的封堵效果需要通过注射造影剂及X线透视予以证实，这一步决定透视时间的长短和曝光量的多少。RFCA组PVI不需要通过注射造影剂证实封堵效果，需要消融导管沿构建电解剖标测图逐点移动、逐点消融的办法达到PVI的目的[12]。本研究结果还显示，两组患者3、6、12个月心房颤动复发率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，与既往研究结果[10-12，18]一致。本研究结果显示，两组患者房性心动过速发作持续时间≥30 s发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。这些新发生的房性心律失常主要由于不完全的肺静脉电隔离引起的，后续需要继续随访，进一步确认术后中晚期发生的房性心动过速发作持续时间≥30 s是否与远期心房颤动复发相关，并完善远期心房颤动复发的数据。此外，RFCA组、CBA组患者术后并发症发生率分别为4.3%(12/281)、3.9%(11/280)，差异无统计学意义(P>0.05)。这可能与RFCA组双鞘管使用(一个射频消融导管，一个环肺标测电极导管)有关。膈神经损伤是CBA组最常见的安全事件，本研究中，CBA组术中发生膈神经损伤3例(1.1%)，术中观察20 min左右恢复。为减少膈神经损伤，术中采取膈神经起搏至关重要，而且起搏过程中一旦发现膈神经减弱，立即停止冷冻消融，膈神经可较快恢复。膈神经减弱的另一个原因为膈神经位置偏离，但及时停止冷冻后再评估原因是避免膈神经损伤的重要措施[19-20]。术后两组均无左房食道瘘、肺静脉狭窄、膈神经严重损伤、脑血管事件及手术相关的死亡患者。两组PVI术式均显示出了较高的安全性。

综上所述，CBA与RFCA治疗PAF患者疗效及安全性无明显差异，但CBA治疗PAF操作相对简单、手术时间短、患者痛苦少，对于PAF患者，CBA为一种优选的消融策略。