《黄帝内经》脑生理及病证刍议

狄舒男,徐世杰,于淼,周妍妍*

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

中医学对藏象的认识起源于解剖，但由于文化的影响解剖的发展受到限制，中医藏象学说形成了自己独特的特点：一、脏腑解剖与脏腑生理、病理的不完全统一；二、强调五脏的核心主导地位[1]。因此和现代医学中对脑的描述不同，中医并未过度强调脑对人体的支配和主导能力，将这部分功能归于心。但早在《黄帝内经》(以下简称《内经》)中已基于解剖之上对脑的生理、病理进行阐发，内容既详且备。后世医家亦有诸多讨论，如王清任提到：“灵机、记性在脑”。本文通过梳理《内经》中记载脑部病证，归纳总结基于解剖及生理功能之上的脑相关疾病及病理，以期为后世完善脑的生理、病理及临床脑病的诊治提供一定思路。

1 脑的解剖及相关功能

1.1 脑字释义

1.2 脑的解剖及相关生理功能

1.2.1 脑的解剖

从早期各个脏腑文字构造中不难看出中医初期对脏腑的认识首先是建立在解剖基础之上的。在《灵枢·经水》有谓：“若夫八尺之士，皮肉在此，外可切循度量而得之，其死可解剖而视之”，说明《内经》时期解剖已经属于医学活动范畴。《灵枢·骨度》描述“人头围约为二尺六寸”，换算成现代尺度大约54 cm，为成人的头围值。《灵枢·海论》曰：“脑为髓之海，其输上在其盖，下在风府”，《素问·骨空论》言:“髓空在脑后三分,在颅际锐骨之下……数髓空在面颊鼻，或骨空在口下当两肩”,均描述了髓的解剖位置，大致在枕骨连及项部，与脊柱相通，贯穿上下，且与面部官窍相通。

脑为诸阳之会，人体所有的阳经皆可上注于脑。《素问·骨空论》云：“督脉者，起于少腹以下骨中央……贯脊属肾，与太阳起于目内眦，上额，交巅顶”，除督脉外，手足三阳经、阴阳跷脉皆通于脑，其中督脉、足太阳经与阴阳跷脉皆通项入脑，关系极为密切。除经络外，脑部还有丰富的血脉，与经络配合共同为脑提供气血，同时建立了脑与脏腑、形体以及面部官窍(目、鼻、口、耳)之间的联系。

1.2.2 脑的生理功能

《内经》时代对脑的生理功能的认识大多基于临床实践，通过病理观察及治疗反馈不断补充和完善对脑的生理功能的认识。《灵枢·经脉》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生”，《类经》注曰：“精藏于肾，肾通于脑，脑者阴也，髓者骨之充也，诸髓皆属于脑，故脑成而后脑髓生”，因此脑是生命伊始，与肾相通。《灵枢·海论》云：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”，因此《内经》认为脑的功能侧重于维持生命、意识以及头面部官窍功能的正常发挥。

后世医家在《内经》基础上不断丰富对脑功能的认识，总结出“脑为元神之府”，可支配人体神志活动等理论。此外脑通过经络、血脉还可支配肢体的正常运动以及面部官窍(耳、目、口、舌、鼻)发挥正常的视、嗅、听、动等功能。

2 《黄帝内经》脑部病证分析

与中医其他脏腑的辨证方法相同，脑病亦当有脏腑经络辨证。脑病在脏当有昏迷、休克、抽搐、神失常等症，在经则出现肢体麻木、运动不利以及支配面部官窍功能失司。但由于在《内经》时期脑的功能认识不完善，以及文化的影响使得大部分功能归属他脏，其病理也相应的归属于其他脏腑，因此对脑的病理论述相对局限，现总结如下。

2.1 含有脑字的相关病证

2.1.1 脑风

脑风是风中于脑的疾病，属于外感病范畴，为偏风之邪客于脑的疾病。《素问·风论》曰：“风气循风府而上，则为脑风。风入系头，则为目风，眼寒”，描述了脑风可出现头面部官窍的相关症状——目寒，后《内经》对此病无更多记载。

《圣济总录》曰：“脑户者,督脉足太阳之会也。今风邪客搏其经，稽而不行，则脑髓内弱，故项背怯寒而脑户多冷也”，对《内经》中脑风的病机和主症进行了补充。风邪是循督脉穴位风府侵入，稽留在脑，消耗督脉及脑阳气，可见项背冷，项背不利，脑部畏寒。从“脑髓内弱”可推断应当还有精神萎靡、头晕等脑部症状。后世治疗多以祛风，通脑络治之，如《圣济总录·脑风》中神圣散方、石膏菊花散等。因此脑风非脏病，属脑部经络病范畴。

2.1.2 脑转

脑转是疾病在脑部表现的症状，各种原因导致脑部出现眩晕的症状。《灵枢·海论》曰:“髓海不足，则脑转耳鸣，胫痠眩冒，目无所见，懈怠安卧。”《灵枢·大惑论》曰:“故邪中于项……入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣。”可以看出脑转可由于髓海空虚所致，亦可由于外邪所致，其为病症，非具体疾病。或病位在脑，或它病波及于脑，均可致脑转，往往与目眩相合，为头晕目眩之症。

2.1.3 脑痛

脑痛即头痛之症，既是症状，也可专指脑痛病。以上脑风即可出现脑痛。脑痛是各种外感、内伤因素影响脑部气血运行，气血运行不畅，脑部经络不利或血脉不畅，因而致痛。《灵枢·厥病论》言:“真头痛，头痛甚，脑尽痛”当为脑痛病，与后世所指头风相似，明代方隅《医林绳墨》谓：“浅而进者，名曰头痛；深而远者名曰头风”[2]，将头痛症与头痛病做了明确区分。脑痛病亦属脑部经络病范畴。

2.1.4 脑烁

《灵枢·痈疽》曰：“阳留大发，消脑留项，名曰脑烁，其色不乐，项痛而如刺以针，烦心者，死不可治”，脑烁即发于头部的疮疡，后世亦称脑疽。项痛如刺可知其具体部位在枕骨之下，项上，当靠近大椎。为热邪销铄于脑，故名“脑烁”。可知脑烁为发生于头部(后颈部)的疮疡，属皮肤病范畴，与脑髓病变无关。

综上可以看出《内经》中含有“脑”字的脑病大多属于脑部经络病，并无脑脏病的相关论述。并且脑部与头部时有共通，部分脑病实则为头部疾患，与脑髓病变无关。

2.2 其他脑部病证的分析

2.2.1 神志失常

受古代政治文化的影响，古代将所有的脏腑都匹配相应的官职，其中“心为君主之官，神明出焉”，因此《内经》中各种神志失常归咎于心，因此后世医家多认为神志是由心脑共同支配。五脏又各有所主，分藏了“神、魂、魄、意、志”，因此《内经》中神志失常疾病基本定位在五脏。《灵枢·大惑论》中“帝曰：人之善忘者，何气使然？岐伯曰：上气不足，下气有余，肠胃实而心肺虚，虚则营卫留于下，久之不以时上，故善忘也”论述，将健忘归于心肺。《灵枢·癫狂》曰：“癫疾始生，先不乐，头重痛，视举目赤甚，作极已而烦心，候之于颜，取手太阳阳明太阴，血变而止”，提出癫狂针刺法，针刺心、肺、脾胃之经脉。

古代社会环境的严酷，不难想象当时的人们会时常遭受外伤，头部外伤应当屡见不鲜，在这些头部外伤的病例中应该可直观推断出脑与的神志(包括智力)的密切联系，相较解剖之血肉五脏，其影响不言而喻。碍于古代哲学文化和封建文化的影响，中医过分的强调了五脏尤其是心对神明的绝对支配地位，从而忽视了脑与神明的直接联系。随着医学不断地进步，人们对疾病认识逐渐清晰，后世逐渐建立了脑与神明之间的关联，五神脏亦从血肉之五脏中慢慢剥离开来。

2.2.2 脑中经络病

脑为诸阳之会，人体的所有阳经均与脑相连，因此脑中经络损伤出现的病理表现一部分也涵盖于脑病症中。《灵枢·寒热病》曰：“足太阳有通项入脑者……入脑乃别阴跷、阳跷，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目锐眦，阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目”，描述了阴阳跷脉通于脑，可支配两目的开阖，因此若邪气循太阳经入于脑，传于阴阳跷脉，就可以出现双目开阖失常的病变，说明当时医学已经意识到脑可支配头面官窍的运动。

《灵枢·经筋》云:“左终于右,故伤左角,右足不用,命曰维筋相交”，古人已认识到神经系统“锥体交叉”的客观事实，认识到脑可支配肢体的运动，这与同时期的西方医学相比解剖水平超出很多。后世在《内经》基础上进行补充，如《医宗金鉴·杂病心法要诀》言：“中风一证，分中血脉、中腑、中脏……口眼歪斜，肌肤不仁，邪在络也；左右不遂，筋骨不用，邪在经也”。中西汇通之后更是明确了中风病位在脑，是脑血管的病变，属中医经络病范畴，因此临床中上对脑卒中的治疗研究甚多，基本基于方剂因证施量策略，从经络病角度辨证施治[3]。

2.2.3 头面官窍病证

除了头晕、头痛等头部不适感之外，还有一些头面官窍的病症与脑相关，如目眩、目不能视、耳鸣、鼻塞流涕，甚则不闻香臭等症。这是由于经络的联结，将头面官窍与脑连成一个整体。《素问经注节解·风论》曰:“脑风者，风入于脑，触风则头晕微痛，时流清涕，与鼻渊相似也。”

3 脑病证相关脏腑

在五行学说的指导下，中医将脑主神的功能分属给脏腑，心、肝、脾、肺、肾以及六腑中胆、胃。《灵枢·卫气》言：“五藏者，所以藏精神魂魄也”，提出了五神脏；十二官理论中提出“胆者，中正之官，决断出焉”“膻中者，喜乐出焉”(此处膻中为胃)，可以看出不同类型的“神”归属于不同的脏腑。其中心占据主神明的主导地位，决定了人的意识是否正常，而其他脏腑则以主思维、情感为主。其中肾精还直接决定了脑髓的生成与否，因此智力发育与肾的关系直接相关[4]。此外脑支配四肢运动的功能也在五行学说的指导下归于了肝脏，因此临床出现昏迷、抽搐、肢体麻木等脑部病变症状，中医皆从肝而治[5]。

《内经》对脑的解剖虽没有细致的论述，但却形象地表述出了脑干与脊髓的联结，明确了脊柱与脑的直接联系，这在督脉的循行路线描绘中可以清晰看到。同时对脑部经络循行的描述，与现代医学中脑神经的表述一致。因此解剖角度观察中医脑与现代医学的脑并未有太多差别，二者相同。

现代医学中脑是生命机能的主要调节器，是人体的中枢神经，支配感觉、运动、思维意识等[6]。脑能调节人体内脏，因此现代医学中脑是人体的统领。但由于古代政治、文化的影响，五脏一体观对藏象理论的主导，脑的功能是被忽视的，因此需要后人研究进行补充。

4 小结

近几年来随着科技的进步和经济的发展，脑力劳动者逐年增多，脑相关疾病有逐步上升的趋势，因此亟需对脑的生理、病理进行深入的研究，从而更好的指导临床。中医从《内经》时代便开始对脑的解剖、生理功能、脑部病症进行了论述，但由于受到封建文化及哲学的影响，对脑生理、病理的描述几经修饰，总结归纳的很少，并且将很多原本属于脑的功能归属给了五脏，因而未形成脑病辨证体系。随着医学认识的不断进步，目前我们已经明确了诸多脑病，如中风、痫证、脑部外伤、癫狂、疫痉、情志病等，也逐渐对脑的生理、病理有了清晰的认识，逐渐将原来分属给别脏的脑功能归还给脑，这大大提高了临床对脑病的诊断与治疗。中医学是一门自然科学,需要汲取当代自然科学的研究成果来充实自己的理论体系，我们应该充分认识并利用中医的优势，系统整理、发掘并发扬中医学在脑和脑病防治方面的独特理论，这样我们才能在继承前人的基础上，不断的创新提高。