中医特色疗法治疗药物性鼻炎临床经验

孙瑶,孙书臣,杨丽

(中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

药物性鼻炎是一种由药物诱发的非变应性鼻炎，主要是由于长期使用鼻用减充血剂而引起的鼻黏膜慢性中毒反应。其特点是长期使用减充血剂导致鼻黏膜反跳性充血增加，患者为了保持鼻腔通气而增加减充血剂的使用次数和剂量，使鼻塞症状进一步加重[1]。由于鼻用减充血剂能快速地缓解鼻塞症状，价格低廉，又为非处方药，故患者购买及使用随意，且患者相关医学知识匮乏，未能认识到长期应用该药物的危害性，使得该病在临床屡见不鲜，占耳鼻喉门诊患者的1%～9%[2]。但其治疗却很棘手。目前文献报道不多，治疗多以鼻腔局部药物注射、微波、激光及手术等侵入性治疗为主，这类治疗在改善鼻腔通气的同时会破坏其正常生理结构及功能，给患者今后的生活带来了诸多不便。因此医患双方更愿意寻求保守的治疗方法，将治愈的希望寄托在中医药上。

中医书籍中对药物性鼻炎论述较少，据其临床表现，可归属中医“鼻窒”范畴。孙书臣教授为中国中医科学院广安门医院耳鼻喉科主任医师、博士生导师，从事耳鼻喉科临床及科研工作三十多年来，擅于应用中医鼻病序贯疗法治疗各种鼻科疾患，现将孙书臣教授治疗药物性鼻炎的临床经验总结如下。

1 病机特点

肺开窍于鼻，《素问·阴阳应象大论》谓：“肺主鼻……在窍为鼻”。肺主气，司呼吸，是气体交换的器官。《灵枢·本神》曰：“肺气虚，则鼻塞不利，少气。”《素问·五藏别论》云：“五气入鼻，藏于心肺，心肺有病，而鼻为之不利也。”《医学入门》曰：“鼻窍于肺，而能知香臭者，心也。”鼻乃血脉汇聚之处，有“多气多血之窍”之称，心之气血贯注于鼻，鼻得濡养，则鼻部肌肤润泽，鼻窍通利。长期持续的鼻塞，失治误治，病程较长，久病多瘀，久病必虚，致肺气虚弱，留邪为患，鼻失所养，邪毒瘀血滞留鼻甲。气血运行不畅，则肌膜肿胀，鼻甲肥厚，中医辨证归属于瘀血阻滞证。

2 活血化瘀通窍为基本治则

《医林改错》言:“治病之要诀，在明白气血”“无论外感内伤……所伤者无非气血”。《证治准绳》曰：“人知百病生于气，而不知血为病之胎也。”叶天士《临证指南医案》言：“大凡经主气，络主血，久病血瘀。”《素问病机气宜保命集》谓：“塞者，肺也，何谓治心？心主臭”，干祖望老先生将刘完素的论点概括为“鼻塞治心”，用破瘀法治疗肥厚性鼻炎。血为气之母，气为血之帅，鼻窒久病气虚，无以推动血行，故现血瘀之象。结合药物性鼻炎患者鼻内窥镜下多表现为黏膜暗红或紫红、鼻甲肿胀，其病理表现为鼻黏膜血管舒缩功能受损，血管壁缺氧、鼻黏膜继发性血管扩张[3]，循环不畅所致，这与中医的瘀血阻滞观点不谋而合。故治疗多以活血化瘀通窍为原则，可选通窍活血汤与苍耳子散加减，处方多选桃仁、红花、川芎、当归尾、赤芍以活血化瘀，苍耳子、辛夷、白芷、薄荷以祛邪通窍。

3 特色疗法

3.1 中医特色之中医鼻病序贯疗法

孙教授根据多年临床经验对中医古籍及现代教材中鼻病处方中的中药进行总结后发现，中药的挥发油成份在治疗鼻病过程中发挥着不可或缺的作用，而传统的煎药方式，会使挥发油成分造成浪费。为使一剂中药能最大限度地发挥其作用，同时又能将挥发油的有效成分充分利用，而创立中医鼻病序贯疗法，即煎药的蒸汽熏鼻、收集蒸馏液滴鼻和中药汤剂口服。通过对同一处方剂型的改变实现鼻腔外用和内服药物相结合的治疗方法[4]。

由于中药的挥发油在水中的溶解度很小，且绝大部分挥发油的比重比水轻，因此煎药过程中大量的挥发油成分会随水蒸气而蒸发出来，此时利用蒸汽熏鼻，挥发油成分被吸入鼻腔，直接作用于鼻腔黏膜。人体鼻黏膜上皮仅由一层假复层柱状上皮细胞构成，而且上皮下分布着丰富的毛细血管和毛细淋巴管，通过熏鼻与滴鼻，药物从鼻腔毛细血管迅速进入体循环，跳过首过效应，因而具有良好的生物利用度[5-6]。《理瀹骈文》云：“纳鼻而传十二经，鼻在面中，主一身之血运，而鼻孔为肺之窍，其气上通于脑，下行于肺。”也为中药蒸汽熏鼻与蒸馏液滴鼻治疗该病提供了理论依据。

现代药理研究证实,苍耳子散中的苍耳子、辛夷、白芷、薄荷四味药均为含有挥发油成分的中药，苍耳子的挥发油成分主要是脂肪酸和萜烯类，具有一定的抗炎镇痛效果，同时对金黄色葡萄球菌和志贺氏痢疾杆菌有抑制作用[7-8]；辛夷挥发油可改善局部血液循环，降低炎症组织中毛细血管的通透性，减轻组织充血、水肿、坏死和炎细胞浸润等炎性反应[9-10]；白芷挥发油具有显著的镇痛、镇静及抗过敏作用[11-12]；薄荷挥发油主要成分为薄荷醇(薄荷脑)，具有较强的抗炎、杀菌、解热等多种作用，薄荷醇能够减少鼻腔中的分泌物，改善通气，还能稀释黏稠的痰液而发挥较佳的祛痰、化痰作用[13-14]。治疗药物性鼻炎的活血行气药物，其挥发油成分具有抗炎，改善水肿等作用。如川芎、当归挥发油主要成分均有藁本内酯[15-16]，具有改善微循环、解痉、解热、抗炎镇痛等作用[17-18]。桃仁、红花均为活血化瘀之要药,配伍后祛瘀力增强，是活血化瘀经典药对之一。有研究结果表明红花挥发油的主要成分为脂肪酸类、烯酮类、酚类等，是某些复方中药的有效成分，具有一定的抑菌作用[19]。

滴鼻法是在不同的时间段内收集煎药过程中产生的蒸馏液，即挥发油的水饱和液，并将其按比例稀释后制成滴鼻剂作用于鼻腔。通过滴鼻，挥发油可直达病灶，以收缩鼻腔血管，宣通鼻窍。配合熏鼻，对挥发油成分充分利用，达到事半功倍的作用。长期使用鼻用减充血剂会损害鼻黏膜的纤毛结构[2]，通过糖精实验对纤毛传输系统功能的恢复情况进行评估，发现熏鼻及滴鼻可以有效的消除鼻腔黏膜炎症，使鼻腔恢复健全的黏膜纤毛传输功能，缓解鼻塞症状[20]。

最后，将熏蒸和收集蒸馏液以后的中药汤剂口服，以达到内外治法相结合的功效。

3.2 中医特色之鼻炎穴位按摩保健操

孙教授结合自己的临床经验，总结出一套可以缓解鼻塞症状的“鼻炎穴位按摩保健操”，所选穴位均为治疗鼻塞常用穴或要穴，取穴简便，操作容易[21]，通过按揉面部、推摩鼻背以改善局部血液循环、疏通鼻窍。点揉迎香、上迎香以疏通经络、改善鼻腔通气；点揉阳白、丝竹空、攒竹以疏风通络；按揉百会、上星等督脉穴位以疏通督脉、提升阳气；按揉合谷、风池以疏散阳明、少阳经气。

改善鼻塞症状是治疗药物性鼻炎的一个重要环节，可提高患者治愈疾病的信心,且鼻塞的缓解有利于鼻腔分泌物的排出,促进鼻腔生理功能的恢复。故无论是药物治疗、手术还是鼻保健操按摩，在针对鼻塞症状的治疗上，其目的是一样的。临床已有研究证实，鼻炎穴位按摩保健操对慢性鼻炎患者的鼻塞症状具有较好的疗效，通过与针灸治疗过敏性鼻炎相比，鼻塞症状的改善及下鼻甲缩小情况优于针灸治疗[22]。因此可以说明鼻炎穴位按摩保健操通过自我的穴位按摩，疏通经络，最终可以达到缩小下鼻甲、缓解鼻塞的症状。

3.3 宣教与停药日志

大多数药物性鼻炎患者由于对该病的认识程度不够、工作繁忙无暇就诊以及经济方面等原因而未能接受正规医院专科诊治，他们或经人介绍、或听信虚假广告、盲目相信减充血剂的疗效而忽略其副作用，加之该药价格低廉、容易购买、起效迅速，使得患者反复、长期使用，直至无效或症状加重产生药物性鼻炎才到专科就诊[23]。

立即停用减充血剂是治疗药物性鼻炎最重要的措施[24]，但大部分患者对该病缺乏认识，对药物依赖性很强，停药困难，因此在门诊对患者正确的宣教十分必要。患者的焦虑情绪也是影响停药的重要因素[25],临床上需安抚其抵触情绪，增强其依从性。向患者介绍局部用药的药理特性，认识该病的原因及危害，同时帮助患者了解正确的治疗方法，指导如何用药。治疗的同时，孙教授会嘱患者建立停药日志，对每日是否应用减充血剂进行打卡记录，以期帮助患者树立对该病治疗的信心，鼓励其彻底戒除该药。

4 验案举隅

耿某，男，37岁，2019年6月8日初诊。主诉：双侧鼻塞2年余。患者因鼻塞自购滴鼻净(盐酸萘甲唑啉)，近半年长期应用，初用每次都能在短时间内解除鼻塞，但数小时后鼻塞如初，每日多次滴药，开始间隔时间约6～8 h，日久药效间隔时间缩短，近期滴药后通气时间仅维持约1 h，用药次数增加，睡前滴药后方能入睡，夜间打鼾，每晚会因鼻腔通气困难而憋醒。伴头痛、头昏，嗅觉减退，黏涕较多，鼻音重，舌暗红苔薄白，脉细数。鼻内镜检查见鼻腔狭窄，鼻黏膜慢性充血呈紫红色，双下鼻甲肿大，与鼻中隔相贴，触之尚有弹性，鼻底可见黏稠分泌物。西医诊断：药物性鼻炎。中医诊断：鼻窒，瘀血阻滞鼻窍。治疗：(1)嘱患者当日停用滴鼻净，进行疾病宣教及用药指导，发放停药记录卡；(2)中药治以行气活血、化瘀通窍为治则，处方当归尾15 g，天花粉10 g，川芎10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，红花6 g，辛夷10 g(包煎)，薄荷6 g(后下)，菊花6 g，鱼腥草15 g，白芷10 g，陈皮10 g，黄芩10 g，桔梗6 g，甘草6 g，7剂，日1剂，水煎，煎药后将药汁放入保温杯中熏鼻10～15 min，按中医鼻病序贯疗法要求收集的蒸馏液滴鼻，每侧鼻腔3～5滴，每日3次，药汁早晚两次分服。

2019年6月15日二诊。患者自诉鼻塞较前有改善，涕量减少，嗅觉未恢复，憋醒次数较前减少，仍有夜间打鼾、鼻腔干燥。近一周仅在夜间憋醒后因鼻塞难以入睡应用滴鼻净，白天未用。舌暗红苔薄白，脉细数。前鼻镜检查：双侧下鼻甲充血肿胀较前有减轻，鼻道干净。守上方去白芷、桃仁，加玉竹10 g，百合12 g，14剂。用药方法同前：熏鼻、滴鼻及口服。

2019年6月29日三诊。患者诉鼻塞明显减轻，嗅觉亦有恢复，无夜间憋醒，鼻音有所改善，近一周未用滴鼻净。舌暗红苔薄白，脉细。前鼻镜检查：双侧下鼻甲稍大，黏膜颜色稍红，鼻道干净。上方去黄芩，桔梗，加茯苓12 g，黄芪10 g，太子参15 g，7剂，用药方法同前。

2019年7月6日四诊。患者诸症减轻，无明显不适，未再应用滴鼻净，前鼻镜检查：双侧下鼻甲稍大，黏膜颜色淡红，鼻道干净。继续予上方7剂，用药方法仅熏鼻与滴鼻，另需每日按“鼻炎穴位按摩保健操”进行穴位按摩。

按：患者初诊鼻塞严重，鼻甲暗红、肿胀明显，长期应用减充血剂以求通气，属瘀血阻滞鼻窍。鼻为血脉多聚之处，乃多气多血之窍，瘀滞不散，鼻窍不通，全程以活血化瘀通窍为原则。以当归尾活血养血，使得攻伐而不伤正，川芎、赤芍活血，桃仁、红花祛瘀,辛夷、白芷、薄荷、菊花通利鼻窍,甘草调和诸药。

孙教授全程遵循活血化瘀通窍为原则，还注重对患者体征的参考，通过鼻镜检查辨鼻黏膜状态及颜色以调整处方，鼻甲充血肿胀，且鼻底分泌物较多，质粘稠，加用清热的药物，如鱼腥草、陈皮、黄芩、桔梗以清热化痰。二诊诸症虽减，但鼻黏膜色红、充血提示内蕴瘀热，仍要以清热化瘀治疗。鼻腔干燥，伤津耗气，则佐以玉竹、百合以滋阴润燥、顾护阴津。三诊、四诊诸恙减轻，但脉细，正气不足，血以气行，需益气以行血，故加黄芪、太子参、茯苓益气健脾，培土生金。

前期口服配合熏鼻、滴鼻，内外同治，患者病情得到改善，孙教授认为其后期治疗可以只采用熏鼻及滴鼻外治法，再配合平时嘱患者通过练习鼻炎穴位按摩保健操以疏通经络，减轻鼻腔黏膜的肿胀，缓解鼻腔通气障碍，预防症状反复。

5 小结

药物性鼻炎是耳鼻喉科的常见病，患者停药困难，病情迁延不愈，干预治疗后容易复发是其临床治疗的难点，严重影响患者的日常生活，西医治疗该疾病方法有限，临床论述较少，且多集中于侵入性治疗，患者接受度较低，因此寻求中医治疗以摆脱对减充血剂的依赖性。孙教授采用中医鼻病序贯疗法从根源上对药物性鼻炎进行干预治疗，将中医的内治法与外治法紧密结合，充分发挥中医治疗鼻病的优势，配合日常鼻炎穴位按摩保健操，能够有效地缓解患者的鼻腔通气，同时戒断对减充血剂的依赖性。后期随患者症状的逐步缓解调整用药组合，减少口服药以增加患者依从性，为临床治疗本病提供新的思路和方法。