口臭与其他口腔异味浅议

李焉，张缘缘，宋景东

(兴安盟人民医院口腔科，内蒙古 兴安盟 137400)

口臭，是指从口腔或其他充满空气的空腔中如鼻、鼻窦、咽,所散发出的臭气。口腔的国际分类标准将口臭分为真性口臭、假性口臭和口臭恐惧症[1]。中医学对口臭的研究有着很长的历史，认为口臭或其他口腔异味和脏腑疾病有着千丝万缕的联系。口臭，又名口气、口殠，殠，《说文解字》谓:“腐气也”，表现为口腔内呼出臭气。从经络上讲，心之本脉，系于舌根；脾之络，系于舌两旁；肝脉循阴器，络于舌本；肾之津液，出于舌端。诸经皆会于口。由此观之，口与五脏关系紧密。虽然口臭的主要相关脏腑为脾胃，但也与心肝肺肾脏腑相关。相关研究表明，口臭也与体质有着紧密的联系[2]。中医不仅对口臭有相关的论述，还进行了口苦、口甘、口酸、口咸之间的鉴别。辨识口臭的病因病机和其他口腔异味与五脏之间的关系对中医的临床治疗有着积极作用。

1 口臭的病因病机

引起口臭的病因病机，各代医家都有不同的阐明与论述。《诸病源候论·口臭候》中所述：“口臭，由五藏六府不调，气上胸鬲[3]。”亦有《医论选要》曰:“口臭者，乃脏腑臊腐之气，蕴积于胸臆之间而生热，冲发于口也。”可知，口臭与脏腑病变的关系密切。后如《景岳全书》中所述：“口臭虽由胃火，而亦有非火之异。”由此口臭之缘由分为有火与无火之分。胃火所致之口臭，必有口热、口干之相，或者有其他阳明火热证。没有热相的口臭，臭气腐败，反酸呃逆，宿食停滞。随着时代的发展，后世医家对口臭的认识越来越全面，口臭也不单纯认为只由胃热所致，到清朝医家对口臭所述更加详细，分型更加清晰，治法也更加明确，如《杂病源流犀烛》曰：“虚火郁热，蕴于胸胃之间，则口臭，宜加减甘露饮；或心劳味厚之人，亦口臭……年高体弱、过食厚味及服食补阳药等，亦可发生口臭”[4]。结合以上各家所述，关于口臭的中医病因病机和口臭与脏腑关系的描述越来越复杂,也越来越详细，但是现代中医对口臭病因病机缺乏标准的制定。本文通过分析古代医家对于口臭的病因病机的描述，可以将其简单概括为“热”与“虚”。

1.1 病机为“热”属性

1.1.1 热雍心肺

心肺所处三焦最高的位置，上焦之所，易受阳邪侵袭。《金匮要略》中所述：“心火气盛,则伤肺;肺被伤,则金气不行”[5],心火易灼伤肺金，适逢病人外感六淫，情志内伤，热在上焦者，心肺收之，心火盛，肺金易伤。又如《杂病源流犀烛》云：“或心劳味厚之人，亦口臭；或肺为火烁亦口臭。”[4]此类症状多口内出气臭秽,面赤、咽干，或有鼻塞、喉痛,或有咳喘、咯吐脓痰等。

盖热壅心肺口臭之原由有二，《难经》云:“心主五臭，入肺为腥臭”[6],肺臭腥，心臭焦,肺金被心火所炼，故口臭是也,此其一;劳心过度，肺金有伤，以致气出腥臭，涕唾稠黏，咽喉不利，热蕴肺络,蕴结成痈,腐臭之气上冲出于口,此其二。

1.1.2 热积脾胃

脾胃中焦，为后天之本，六经阳明所属也。《医宗金鉴》曰：“口出气臭，则为胃热。”[7]《医法圆通》言:“口臭一证，有胃火旺极而致者，有阴盛而真精之气发泄者。”《内经》曰:“口之于味也,皆统于脾,盖脾热则口臭等”[6]。此种症状多为因脾胃火旺而致者。《伤寒论》云：“阳明之为病，胃家实是也。”[8]其人必有阳明之证，烦躁恶热，面颊灼热，甚至牙龈肿痛，饮冷不休，或舌苔芒刺，干黄、干黑、干白等色，苔黄燥，气粗汗出，声音响亮，二便不利等症。

热积脾胃之证，除阳明火胜之由，亦有温热病所致，更有阴火所致口臭[9]。《瘟疫论补注》言：“唇燥裂、唇焦色，唇口皮气，鼻孔如烟煤，口臭，胃家热多有此证。”《温热经纬》中述：“口臭牙疳，烦热昏沉，与以寻常消导，病不解……惟用升麻葛根汤以宣发之。”[10]由此观之，阳明热盛，脾胃实火者，治宜清泻脾胃之热。若口臭者为温热病邪热癍毒与荤腥油腻纽结不解者，治宜宣发清热。另有阳厥者，虽手足皆凉，剧者身冷如石，血凝紫黑成片，或六脉无力，或脉微欲绝，诸般阴证，但见龈烂口臭，烦渴谵语，舌苔黄黑或生芒刺，此证治宜随证治之，切勿以温热治之。

1.1.3 热积心脾

心脾两脏，从五行来说属相生也，心火平和，引火下生脾土，则脾气健旺。若心火过盛，则脾气运化失司，热气上浊，正如《证治汇补》曰:“有热积心胸之间,脾气凝滞不能运化,浊气熏蒸而口臭者,此脏气移热为病也”[11]。从中医脏腑功能来说，心主神，而脾主意，思虑过重，情志内伤，而热积中焦。《圣济总录》言：“论曰口者脾之候，心脾感热，蕴积于胃，变为腐臊之气，腑聚不散，随气上出，熏发于口，故令臭也”[12]。

热积心脾为心火灼伤脾土，加之思虑过度，脾胃升降功能失调，痞满胀痛，传至胃中，胃气不降，浊气上升，外出于口，是谓口臭。

1.2 病机为“虚”属性

1.2.1 脾肾两虚

肾中水火调和之时，则阴平阳秘，精神乃治。若肾阴虚火旺，则易致齿衄口臭。冯鲁瞻曰：“盖齿属肾，肾气一虚则虚火壅于上焦，故乃口臭，名曰臭息”(《疡医大全》)。《医学入门》曰：“伤肾阴虚，则口中有味。”《四圣心源》中所述：“心主五臭，入肾为腐，心为火而肾为水，土者水火之中气，水泛于土则湿生，火郁于土则热作，湿热熏蒸，则口气腐秽而臭恶。久病伤阳或年老阳气衰微，水气之逆而脾承之，反为寒中，脾胃衰微之火，被迫炎上，虚火作祟，以此口臭。”[13]肾中阴寒内胜，迫使肾虚阳浮越，虚火上扰，而水不制火。此类病多肾阴虚火旺，见口疮吐衄、口干烦渴，伴有疲乏无力、腰膝酸软等症，窦汉卿曰:“病患瘥后口中臭，腹中绞痛者，皆因热毒积于脾家”(《疡医大全》)。此为久病愈后肾阴阳两虚，兼中土难以伏火。由此可知，治法常用引火归原，脾肾兼顾之法[14]。

1.2.2 脾虚食滞

脾胃仓廪之官，为气血生化之源。夫脾胃虚弱，则阳气不升，中焦运化无力，此饮入于胃之飧食，中土运化迟缓，遂腐败于胃中，其气犹如隔夜之馊，则生息臭。《景岳全书》曰：“无火脉火证而臭如馊腐，亦犹阴湿留垢之臭，是必思虑不遂，及脾弱不能化食者多有之。”[15]《证治汇补·伤食》言：“亦有旧谷未消，新谷遽入，脾气虚弱，经宿不化者，其无热者，令人噫臭。”[11]《金匮翼》云：“经历晋才卿，膏粱而饮，至春病衄，易医数四，皆用苦寒之剂……言语无声，口气臭秽，恶冷风，而其衄之余滴，则未绝也。”[16]此类证型大致皆为脾虚难以运化，宿食停留胃肠，脾胃升降功能失调，久之腐食之气上逆。其症多为腹胀气逆，膨胀拒按，倦怠乏力，不思饮食如败卵臭，或呕逆恶心，吞酸嗳腐，欲吐不吐，恶闻食气，或胃口作痛，饮食嗳滞。治法多用健脾消食法。

2 其他口腔异味与五脏的关系

2.1 口甘

口甘为脾热之相，兼有湿邪。《张氏医通》载：“经云：‘有病口甘者，此五脏之溢也，名曰脾瘅。’治之以兰，除陈气也。平人口甘欲渴，或小便亦甜而浊，俱属土中湿热。脾津上乘，久之必发痈疽，须断浓味气恼，服三黄汤加兰叶、白芍、生地。燥渴甚者，为肾虚。日服加减八味丸，可保无虞。中消，脾液上乘口甘者，兰香饮子。老人虚人，脾胃虚热不能收敛津液而口甘者，当滋补脾气。”区别了口甘和口臭的鉴别，口甘之证型多为脾虚湿热、脾胃虚热、肾虚火旺，治疗多用健脾渗湿、滋阴补肾之法。口甘之症病机复杂，此处仅与口臭相照应，类似症状的比较对中医临床诊断有很好的指导作用。

2.2 口苦

《黄帝内经》：“帝曰∶有病口苦，取阳陵泉，口苦者病名为何？何以得之？岐伯曰∶病名曰胆瘅。”《医法圆通》谓：“口苦者，心胆有热也。”[17]《杂病源流犀烛·口齿唇舌病源流》云：“心热则口苦，或生疮。肝移热於胆亦口苦。”[3]《内经》言“胆瘅是也。”《景岳全书》谓：“盖凡以思虑劳倦，色欲过度者，多有口苦舌燥，饮食无味之证，此其咎不在心脾，则在肝肾，心脾虚则肝胆邪溢而为苦。”[15]综上所述，口苦之候，病位主要在心与胆。主要证型多为胆腑湿热、肝胆郁热、心火亢盛等实证，亦有心脾气虚、肝肾阴虚之证。然肝主谋，胆主决，或谋不决，为之急怒，则气上逆，胆汁上溢故也。其多用清心泻火，疏肝利胆之法。

2.3 口酸

《杂病源流犀烛》中云：“肝热则口酸，肝乘脾亦口酸。”[4]其病因病机可以归纳为宿食积滞、脾胃虚弱、痰瘀互阻以及情志四伤等方面。临床中口酸这一症状主要为病人自己感觉，并且口酸极易和脾虚食滞型口臭相混淆。肝木与脾土关系密切，正如《金匮要略》所述：“见肝之病，知肝传脾。”[5]因此在对口酸的治疗多用抑木扶土、和胃降逆、化湿祛痰之法。

2.4 口咸

《医宗金鉴》云：“咸味者，肾热淫脾也。”[7]《血证论》中所述：“口咸是脾湿．润下作咸．脾不化水．故咸也”[18]。综上所述，口咸一症为多为脾肾两脏所致，肾阴阳两虚，肾阴虚者为肾热淫脾所致口咸，《丹溪心法》云：“肾热则口咸，宜滋肾丸，宜滋阴补肾；肾阳虚者，上不能温养脾阳，下不能温化水液，以此口咸，治宜温补肾阳”[19]。

关于五脏五味的理论可以追溯到《黄帝内经》，酸味属肝，甘味属脾，咸味属肾，辛味属肺，苦味属心。虽然在辨治口腔异味时可以参考五行理论进行分析，但临床实践中，五行理论只是给医者一个简单的方向，仍有少部分患者在治疗过程中难以起到治疗效果，临床还是要具体情况具体分析。

3 小结

口腔异味是中医学诊断过程中特有的一个诊断方向，口腔异味一般情况下对应脏腑功能失调，而与口腔异味关系最密切的脏腑为脾胃。正如刘清臣著《医学集成·口证》中所述：“脾开窍于口，能运化精液以养五脏，故五脏之气，皆统于脾。五脏偏盛，皆验于口，其证热者固多，而寒者亦不少。临证急宜审慎，不可概用寒凉，损伤真气。”[20]明确地为口腔疾病指出了辨证治疗的思路，大多数为热证的情况，但也有例外，理应做到灵活的遣方用药，方从法出，法随证立,在治疗过程中应当因时、因地、因人对疾病的变化调整治法[21]。

除少部分牙齿原因导致的口腔异味外，口臭和其他口腔异味大多是脏腑功能紊乱，兼有脾胃升降功能失调。五脏之气偏胜，而应于口。通过口腔异味这一症状，给医者一个脏腑辨证的依据，体现了中医学诊断疾病中见微知著的特性。口腔异味一般而言是全身疾病的伴发症状,它常常能反映全身病变的实质。因此,对口腔异味进行总结与探讨将有益于临床诊疗水平的提高。