经导管介入治疗二尖瓣置换术后重度三尖瓣反流的回顾性分析

金 屏，翟蒙恩，徐臣年，郭 红，曾 飞，周国磊，刘 洋，杨 剑

三尖瓣关闭不全是临床上常见的瓣膜疾病，临床表现有三尖反流（tricuspid regurgitation，TR）等。TR根据发病原因可分为原发性和继发性TR，其中继发性TR主要是由左心系统瓣膜疾病引起的，尤其是二尖瓣病变［1］。最近的一项荟萃分析显示，中度至重度TR明显增加患者死亡风险，不管是否合并肺高压和右心功能障碍［2］。重度TR患者5年平均生存率不足50%［3］。因此，对于合并重度TR患者，纠治TR是改善患者预后的重要治疗目标。尽管传统开胸手术依然是治疗三尖瓣关闭不全的金标准，然而由于围术期死亡率高、手术切口大、术中出血量多、患者恢复时间长、长期预后不佳，其应用大大受限［4］。据美国心血管外科数据库资料显示，单纯三尖瓣外科手术占每年心脏外科瓣膜手术的比例低于3%。

近年来，瓣膜病介入治疗领域快速发展，三尖瓣介入治疗也取得了重要进展。三尖瓣介入成形装置TriClip（Abbott，美国）［5］和PASCAL（Edwards Lifesciences，美国）［6］已经在欧美国家正式上市进入临床应用。国内DragonFly－TTM也已进行首例人体临床应用。三尖瓣介入置换装置方面，NaviGate（Navi Gate Cardiac Structures，加拿大）［7］、EVOQUE（Edwards Lifesciences，美国）［8］和LuX－Valve（宁波健世生物科技有限公司，中国）［9］等介入瓣膜和相关器械均已处于临床应用和研究阶段。在这项回顾性研究中，本文将简要介绍本中心7例患者接受LuXValve介入治疗的临床试验结果和经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料空军军医大学第一附属医院心血管外科2019年8月至2020年12月，共有7例二尖瓣置换术后继发重度TR患者接受了经导管介入三尖瓣置换术。经过心脏团队综合评估，这些患者均为外科手术高危或禁忌。其中男性1例，女性6例，年龄54～78岁，术前纽约心功能分级均为Ⅲ～Ⅳ级。该研究得到空军军医大学第一附属医院伦理委员会的批准（批准文号：QX20191018－X－1），治疗策略均符合《赫尔辛基宣言》，并已获得书面知情同意。

1.2 入选标准和排除标准入选标准：①年龄≥50周岁；②严重三尖瓣关闭不全；③存在严重三尖瓣关闭不全的临床症状，NYHA分级≥Ⅲ级；④左心收缩功能良好［左室射血分数（left ventricle ejection fraction，LVEF）≥50%］；⑤经多学科心脏团队评估为不适合外科手术的高危患者。排除标准：①心脏超声评估肺动脉收缩压≥55 mmHg；②左心功能不全（LVEF＜50%）；③需要手术干预的主动脉瓣、二尖瓣或肺动脉病变；④人工瓣膜置换1年以内或存在人工瓣膜中度以上功能障碍者；⑤先天性Ebstein畸形或有右心室结构发育不良者；⑥存在右室流出道梗阻或活动期感染性心内膜炎或心腔内肿块者；⑦右侧毁损肺患者；⑧右侧严重胸膜腔粘连或无法开胸分离粘连者；⑨有心源性休克或血循环不稳定者；⑩呼吸衰竭患者；⑪严重的肝、肾功能障碍者；⑫严重的冠状动脉狭窄未经外科或者介入治疗者；⑬ 3个月内发生脑血管意外者；⑭ 3个月内发生急性消化道溃疡或上消化道出血者；⑮对阿司匹林、肝素、氯吡格雷、镍钛合金或造影剂过敏者；⑯重度老年痴呆者；⑰无法接受抗凝或抗血小板治疗的受试者；⑱预期寿命≤1年；⑲入选前参加其他药物或器械临床试验尚未达到研究终点时限者；⑳研究者判断受试者依从性差，无法按照要求完成研究；研究者判断不适合入组的其他情况。

1.3 LuX－Valve系统该瓣膜系统主要由四个部分构成：经戊二醛固定后的由牛心包制成的三叶瓣；裙边式自膨胀式镍钛瓣膜支架；鸟舌状室间隔锚定装置以及两个前瓣抓手（见图1）［10］。该瓣膜系统不依赖于径向支撑，对于右冠无明显压迫，因而不影响冠脉血流，对于传导束也没有过度压迫，因此Ⅲ度房室传导阻滞的发生率也明显减少。

图1 LuX－Valve

1.4 手术步骤静脉注射丙泊酚、枸橼酸芬太尼、罗库溴铵进行诱导麻醉后行气管插管机械辅助通气；静脉滴注丙泊酚、枸橼酸芬太尼、罗库溴铵维持麻醉状态；通过右侧股动脉置管监测动脉血压变化；监测心电变化；通过股静脉置入6 F猪尾导管至上腔静脉，并通过数字减影血管造影技术显影右房和三尖瓣，确定最佳成像位置；在患者右侧第4肋间隙做肋间切口；全身肝素化后，在右心房用4－0 Prolene线缝合两个荷包；切开右房，置入输送系统，并收紧荷包；在超声和X线引导下，将输送系统放入右室；缓慢撤回外鞘，释放瓣膜抓手，通过回撤整个输送系统令两个瓣叶抓手捕获三尖瓣前瓣叶；释放右房盘片，调节输送装置在超声指导下尽可能减少TR；待瓣膜方向和位置调整至最佳状态时，释放锚定针并固定至室间隔；撤出输送系统后收紧荷包，逐层关胸，静脉注射鱼精蛋白1∶1中和肝素。

1.5 数据采集瓣膜植入前后，通过导管监测右房收缩压和舒张压、右室收缩压和舒张压、肺动脉收缩压和舒张压，并通过食道超声检测TR量。

1.6 统计学分析采用GraphPad Prism软件进行统计学分析。实验结果以均数±标准差（±s）表示。瓣膜植入前后差异显著性采用配对t检验。P＜0.05表示有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者术前基本资料7例患者均有二尖瓣置换手术史，年龄为54～78岁，平均年龄66.43岁。其中6例为女性，1例为男性，平均右房收缩期左右径为56.29 mm，术后平均住院天数5.14 d，见表1。

表1 患者一般资料

2.2 术中瓣膜植入前后右房、右室、肺动脉压力以及TR变化情况手术过程中监测了瓣膜植入前后患者右房、右室、肺动脉压力以及TR变化情况。结果显示，7例患者瓣膜植入前后的右房收缩压、右房舒张压、右室收缩压、右室舒张压、肺动脉收缩压、肺动脉舒张压等，上述指标经统计学分析均无统计学差异（P＞0.05）。瓣膜植入后的TR量较植入前明显降低（P＜0.05）。见表2。

表2 瓣膜植入前后患者右房、右室、肺动脉压力及三尖瓣反流情况（n＝7，±s）

表2 瓣膜植入前后患者右房、右室、肺动脉压力及三尖瓣反流情况（n＝7，±s）

检测项目 植入前 植入后 P值右房平均压（mmHg） 24.35±8.53 26.16±7.85 0.27右室收缩压（mmHg） 42.40±3.71 45.40±3.36 0.37右室舒张压（mmHg） 22.20±3.11 23.00±2.83 0.77肺动脉收缩压（mmHg） 44.00±3.08 40.60±9.78 0.53肺动脉舒张压（mmHg） 24.20±5.63 22.40±9.76 0.79三尖瓣反流量（ml） 30.83±12.23 3.40±1.76 0.001

2.3 瓣膜植入后1个月左房、左室大小及收缩功能变化情况通过比较患者术前和术后1个月左房、左室大小及收缩功能发现：与植入前相比，6例生存患者瓣膜植入后左房收缩期横径和左室舒张末容积轻度增加，而LVEF轻度降低，但变化均无统计学差异（P＞0.05）。见表3。

表3 瓣膜植入前后患者左房、左室大小及收缩功能情况变化（n＝6，±s）

表3 瓣膜植入前后患者左房、左室大小及收缩功能情况变化（n＝6，±s）

检测项目 植入前 植入后 P值左房收缩期横径（mm） 59.17±15.37 64.17±15.75 0.06左室舒张末容积（mm） 85.00±8.99 91.67±15.23 0.15左室射血分数（%） 56.50±3.33 55.00±2.90 0.27

3 讨 论

迟发性TR是二尖瓣手术的重要并发症，可导致患者活动能力明显下降且常常提示预后不佳［11］。该病的发病机理仍未完全阐明，但主要归因于三尖瓣功能异常。该病的发生常常是由持续存在的肺动脉高压、二尖瓣功能障碍、进行性主动脉瓣疾病或左心室衰竭等因素而导致的右心后负荷增加所引起，但在没有这些因素的情况下也可能发生。二尖瓣术后并发的房颤也是TR的重要因素［12］。此外，初次手术时未能识别和纠正TR也可能是导致迟发性TR的重要原因。因此，二尖瓣手术时如果已经伴随三尖瓣功能障碍，应同期行三尖瓣修复，以改善患者预后并避免二次开刀修复三尖瓣［13］。需要注意的是，TR患者出现临床症状就医时，往往已经处于晚期，肝脏长期淤血导致肝功能明显受损，可伴随腹水、下肢水肿等右心衰竭症状，多数患者无法承受开胸手术和体外循环的打击，从而丧失手术机会。此外，药物治疗也往往效果不佳。对于这类患者，寻求微创治疗方案可能是唯一选择。

近年来，三尖瓣介入治疗取得了重要进展。首先是三尖瓣修复器械方面。2020年4月，雅培研发的TriClipTM经导管三尖瓣修复系统获得欧盟CE标志。TriClipTM也成为世界上第一款获批的经导管三尖瓣修复装置。TriClip的临床随机对照研究TRILUMINATE证实了其在治疗TR方面的安全性和有效性［14－15］。2020年5月，爱德华研发的PASCAL三尖瓣缘对缘修复系统也获得欧盟CE标志。基于PASCAL系统在三尖瓣反流的FIM取得了满意效果［6］。国内方面，2020年12月15日，由浙江大学医学院附属第二医院王建安教授团队成功应用DragonFly－TTM经导管三尖瓣瓣膜夹系统完成中国大陆首例人体临床应用。其次是三尖瓣置换器械方面。目前世界上还没有已经批准上市的三尖瓣置换装置。Navi Gate、EVOQUE和LuX－Valve等瓣膜产品均处于临床试验阶段。在上述三种瓣膜中，LuX－Valve是国内宁波健世研发的经右心房植入介入三尖瓣自膨胀生物瓣膜。该瓣膜不依赖于径向力支撑，与径向力锚定装置相比，可以大大减少冠状动脉损伤、房室传导阻滞的发生。需要注意的是，术前、术中和术后精准、实时、充分的影像学评估对于提高该手术成功率、手术效果，改善患者长期预后有着非常重要的作用。例如，术前利用CT精确测量三尖瓣环形态及尺寸并且选择合适的瓣膜，能明显减少瓣膜支架对瓣膜的压迫以及预防瓣周漏。对患者右房大小和形态的准确评估并且选择合适的右房盘片，能明显降低介入瓣膜对右房功能的影响。术中经食道超声和X线透视检查对于确定肋间切口、右心房穿刺点部位、锚定装置定位有很重要的作用。

2020年，Lu等［9］报道了LuX－Valve治疗外科手术风险极高危重度TR患者（EuroscoreⅡ平均评分为10）的中期结果，结果显示：手术成功率为97.8%，82.6%的患者较植入前返流程度下降2级，术后半年死亡率为17.4%。本研究初步报道了LuX－Valve在本中心治疗二尖瓣置换术后继发TR患者的临床效果。结果表明，LuX－Valve安全性较好，能有效降低三尖瓣反流量，改善患者生活质量。值得注意的是，瓣膜植入前后短时间内患者右房、右室、肺动脉压力无明显变化，这可能是因为TR患者往往有较长时间病史，右房、右室和肺动脉均已经发生重塑，压力在短期内不会明显改善。此外，瓣膜植入后，三尖瓣前向血流增多，患者左房和左室大小均轻度增加，左室收缩功能轻度降低，但较植入前无明显统计学差异。此外，本研究报道患者住院时间偏长，平均住院日为5.14 d，这主要是由于临床试验需要，术后需住院留观并完善相关检查。在纳入的7例患者中，1例患者术后治疗无效死亡。该例患者术前三尖瓣反流为极大量，瓣膜置换后，由于三尖瓣前向血流较术前急剧增多，肺血明显增多引起急性左心衰竭，是患者死亡的关键因素。因此，适应证的严格把握，挑选合适的患者，对于确保介入三尖瓣置换术的临床效果有极为重要的意义。

综上所述，TR作为一种临床上常被忽视的严重右心系统疾病，药物治疗和开胸治疗往往效果不佳。三尖瓣介入治疗技术蓬勃发展，未来可能成为TR患者的重要治疗方式。目前三尖瓣介入治疗技术操作仍相对复杂，完成例数还较少，相关瓣膜和器械的临床安全性和有效性仍需大规模随机对照研究进行验证。此外，各种不同的介入技术优点和缺点并存，根据患者的具体情况，选择最合适的治疗方案，才能使患者得到最大获益。