魏氏伤科导引联合关节镜手术治疗原发性冻结肩的疗效分析

陈朝蔚，魏贤振，李飞跃，吴文虎

1.上海中医药大学附属市中医医院骨伤科，上海200071；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院伤科，上海200025

原发性冻结肩是中老年常见的一种肩痛疾病，临床特征为进行、自发性的肩部疼痛，因关节囊的粘连，肩关节活动受限，时常夜间痛醒，给老年患者的晚年生活带来极大的痛苦[1]。目前治疗主要有口服非甾体类止痛药、关节腔注射以及针灸、中药、理疗等保守治疗，对于保守治疗无效的患者，仍需要手术干预，肩关节镜手术可显著改善患者的肩关节疼痛以及关节活动度，可显著缩短原发性冻结肩病程[2]，但对于肩关节镜术后的功能锻炼，往往缺乏重视与系统的指导，导致肩关节的再次粘连。魏氏伤科导引治疗冻结肩既往的研究证实能有效改善关节功能[3]。本回顾性研究的主要目的是通过分析魏氏伤科导引联合关节镜手术术后表现，评估其疗效、优越性，为原发性冻结肩的治疗提供一种新的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年8月-2019年9月上海中医药大学附属市中医医院骨伤科收治的全麻下行肩关节镜手术后的86 例原发性冻结肩患者的临床资料，根据锻炼方法分为导引组（n=43）和对照组（n=43）。导引组术后采用魏氏伤科导引锻炼，对照组术后采用常规肩关节功能锻炼。导引组男性20 例，女性23 例；年龄61～72 岁，平均年龄（65.3±6.4）岁；病程为4～15 个月，平均病程为（6.4±2.1）个月。对照组男性21 例，女性22 例；年龄为62～70 岁，平均年龄为（65.2±9.2）岁；病程为4～12月，平均病程为（6.5±4.2）个月。2 组患者术前一般资料差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会论证批准。

1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准为（1）经过体检及X 线与MRI 影像学检查，符合原发性冻结肩诊断[4]，经过保守治疗3 个月以上无效的患者；（2）治疗方式为肩关节镜治疗，术后魏氏伤科导引锻炼或常规肩关节功能锻炼；（3）术后随访6 个月；（4）签署知情同意书；（5）术前、术后影像与病例资料完整的病人。符合上述所有标准的患者纳入本研究。排除标准为（1）肩关节外伤、骨折、钙化性肌腱炎、肩袖撕裂等其他诱因导致肩部疼痛伴活动受限患者；（2）有严重心脑血管等疾病无法完成术后随访计划患者。具备上述任何1 项标准的患者不纳入本研究。

1.3 方法 麻醉满意后，患者向健侧侧卧位固定。消毒铺巾，常规行肩关节镜下松解术、肩峰成型与肩峰下滑囊清理术。术后给予消肿止痛、补液等对症治疗。导引组：麻醉清醒6 h 后即开始指导患者魏氏伤科导引[5]，导引动作：（1）云摆导引为站立位，患肢向健侧作内收摆动，肘与肩平，虎口对准肩头，左右摆动，同时健侧手臂向身后旋后，手背贴于腰部，两侧上肢交互云摆。（2）插掌反臂导引为开始两臂肘部伸直，两手正中位，尽力前屈上举过顶，再手臂旋前位向两侧横平，扩胸向后放下，两臂后交叉放于腰背部。（3）横平抬臂导引为双手握拳，双臂保持平衡，双臂对称用力外展，当抬到极限时放下，放下后两手内收交叉。（4）轮肩导引为健侧手撑腰部，患侧肘关节伸直手握拳，从前往后缓慢的轮转10 圈，再从后往前如此反复锻炼。（5）作揖导引为两足分开站立，两手交叉扣紧十指，两肘伸直，逐渐上抬前臂，身体由前俯到稍后仰。（6）反扯导引为使用患侧手臂内旋到身后，用健侧手握住患侧手，将患侧手臂向健侧牵拉活动。导引的幅度以患者疼痛能忍受为宜。以上导引10 次作为1 节，每次1 节，每日锻炼3 次。对照组：（1）爬墙为患肢沿着墙壁向上缓慢爬，至最高点后放下，10次/节；（2）抱颈部为患者双上肢抱颈部做内收、外展，10 次/节；（3）摸对侧肩为患肢抬起摸对侧肩膀，10 次/节；（4）背手上抬为将患侧手臂后背，尽量上抬，10 次/节。以上功能锻炼每次1 节，每日锻炼3 次。

1.4 观察指标与方法（1）观察肩关节镜下松解后关节软骨、关节囊、盂唇、盂肱韧带等镜下表现排除肩袖、盂唇、骨与软骨等损伤。（2）术后第1、3、6 个月定期随访，指导并监督患者功能锻炼。疗效评定所有患者治疗前及末次随访患侧肩关节活动度包括外展、前屈、内旋三方向的肩关节功能评分(Constant-murley score,CMS) 及疼痛视觉模拟评分(Visual analogue scale,VAS) 及丹麦医疗健康管理局（Danish Health and Medicine Authority,DHMA）满意度评分[6]。

1.5 统计分析 采用SPSS 13.0 统计软件分析统计数据。采用Kolmogorov-Smirnov 检验是否符合正态分布，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，2 组比较采用独立样本t 检验。＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组镜下观察关节损伤表现 2 组患者全麻下常规行肩关节镜下松解术、肩峰成型与肩峰下滑囊清理，术中未发现肩袖损伤、关节骨折以及肱骨头、关节盂软骨损伤，神经牵拉伤等并发症。

2.2 2 组患者VAS 评分、CMS 评分和患者满意度评分比较 2 组术前VAS 评分差异无统计学意义（＞0.05）；2 组术后6 个月VAS 评分均明显低于同组术前（＜0.05），2 组术后6 个月VAS 评分差异无统计学意义（＞0.05）。2 组术前CMS 评分差异无统计学意义（＞0.05）；2 组术后6 个月CMS 评分均明显高于同组术前（＜0.05），导引组术后6 个月CMS 评分显著高于对照组（＜0.05）。导引组患者满意度评分明显高于对照组（＜0.05）。

2.3 魏氏伤科导引锻炼典型病例 女性，68 岁，因右肩关节疼痛伴活动受限1年，疼痛加重2 周入院，诊断为右侧原发性冻结肩。经过保守治疗效果不理想。术前VAS 评分为8 分。行肩关节镜手术治疗，麻醉清醒6 h 后即开始指导患者魏氏伤科导引锻炼，术后1 周出院时患者VAS 评分为2 分，右肩活动明显改善。术后第6 个月随访，患者肩关节已无疼痛，外展、前举均和健侧无差异。见图1～2。

图1 术前影像学资料，正位X 片示患者右侧肩关节退变，肩峰下间隙变窄。Y 位X 线片示II 型肩峰。MR 示肩峰下滑囊炎，腋囊变小，前下关节囊变厚

3 讨论

目前对原发性冻结肩的发病机制仍未明确，其属于中医学“凝肩”“漏肩风”范畴，由于好发于中老年患者，随着老龄化社会的到来，其成为影响老年人晚年生活质量的主要疾病之一。有研究认为冻结肩由于慢性劳损、内分泌紊乱等各种诱因导致的肩关节囊的慢性炎症纤维化，以及各种炎症因子刺激导致的肩关节的疼痛僵硬[7]。原发性冻结肩虽然有自愈倾向，但多数自然病程6 个月以上，有些患者甚至长达数年不愈。麻醉后肩关节镜下操作的粘连松解为冻结肩治疗提供新的选择，但许多患者由于术后疼痛以及缺乏正确的指导，或者不适当的锻炼导致有极高概率再次并发关节粘连[8]。疼痛与肩关节粘连导致的功能受限是冻结肩的主要特征，也是影响中老年患者生活质量的最主要原因。因此，本研究通过疼痛视觉模拟评分、肩关节活动度以及满意度评分来客观评价魏氏伤科导引对冻结肩术后的疗效。

表1 2 组患者VAS 评分、CMS 评分和患者满意度评分比较（±s，分）

表1 2 组患者VAS 评分、CMS 评分和患者满意度评分比较（±s，分）

注：与同组术前比较，△＜0.05；与对照组术后6 个月比较，▲＜0.05

组别 VAS 评分术前 术后6 个月CMS 评分术前 术后6 个月 患者满意度评分导引组(n=43)对照组(n=43)6.59±2.35 6.51±2.15 1.36±2.37△1.22±2.32△23.22±13.32 22.27±12.31 89.54±17.50△▲50.54±17.11△8.24±0.52▲5.55±0.02

图2 关节镜下示患者关节腔内可见炎症滑膜增生，肱二头肌长头腱炎症、关节盂唇退变。肩峰前外侧缘骨赘增生

魏氏伤科是上海地区，全国乃至国外较有影响的中医骨伤科流派。魏氏伤科治疗肩关节疾病以手法及导引锻炼为突出治疗特色[9]。在冻结肩治疗中，魏氏伤科更强调患者导引锻炼的重要性，其导引包括全身与局部的动作，有刚有柔，刚柔相济，舒筋利节，活血荣筋[10]。“导引”亦为“道引”，导气令和，引体今柔，即指利用呼吸吐纳疏通气血及通过肢体引伸动作使肢体柔韧灵活[11]。唐代王冰注解《素问》：“导引，谓摇筋骨，动支节”，宋代《圣济总录》“安养神气，定固形体，使贼邪不得入，寒暑不能袭，此导引之三大要者”。历代的医家文献体现了导引的作用与重要性。魏氏伤科认为导引不但能舒筋利节，还可安养神气、定固形体，因此在肩关节疾病中治伤推崇手法，愈伤重视导引[12]。肩关节的导引中如反扯导引、作揖导引不但可以使肩部的肱二头肌、三角肌、肩胛下肌、背阔肌等肌群得到松弛，其运动部位还包括了整个胸腰椎和肩颈部，云摆导引、轮肩导引通过合理的站姿使全身肌肉关节都得到锻炼。既往常规术后肩关节功能锻炼，因为动作机械单一，缺乏全身协调配合，常常引起患者肩关节疼痛加剧，使患者难以坚持锻炼，如单纯反复的肩关节爬墙动作，使康复锻炼变得枯燥，以及患者过度追求爬墙的高度，引起难以忍受的疼痛反而延缓康复进程，也降低了患者整体的治疗满意度。与常规锻炼不同的是，魏氏伤科导引还着眼于神、气、意的锻炼，强调以安神定气，以气引形。在作导引动作之前，需要呼吸自然，沉肩垂肘，注意不能屏气，要气随意行，注意“气”的应用，逐步做到气贯四肢，通达损伤部位[13]。因此，导引不但可以松解粘连，促进关节灵活，通过连贯的形体运动与呼吸吐纳结合，做到精神与形体的结合，身心合一，气血流畅，调整全身机体。

本研究结果表明，魏氏伤科导引联合关节镜手术能明显改善原发性冻结肩患者的疼痛视觉模拟评分、肩关节活动度评分，并且患者的肩关节活动度评分和患者整体满意度均优于采用常规肩关节功能锻炼。综上所述，原发性冻结肩患者采用魏氏伤科导引联合关节镜手术治疗，安全有效，能够有效减轻患者关节疼痛与功能受限，能提高患者治疗整体满意度，加快患者的功能康复。