老年急性缺血性脑卒中静脉溶栓患者NIHSS评分与不良预后的相关性研究

聂慧，禹玲

南京医科大学第一附属医院神经内科，江苏南京210029

阿替普酶又名重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）是目前急性缺血性卒中（acute ischemic stroke,AIS）患者进行静脉溶栓的有效和推荐治疗方式[1]。已有研究表明rt-PA 在改善脑卒中后功能恢复中的有效性，并证实可以降低死亡风险[2]。最近的指南建议应在rt-PA 治疗后对患者神经功能进行评估，根据他们的身体功能预测之后的临床结局风险[3]。急性脑卒中患者进行静脉溶栓治疗后临床状况往往不稳定，需要通过身体功能恢复密切评估追踪神经系统变化[4]。

美国国家卫生研究院卒中量表（the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）共包含15 项内容，用于评估神经系统疾病等多个领域的缺陷，常用于评估急性缺血性卒中患者的严重程度[5]。大量文献表明NIHSS 评分与急性脑卒中患者经rt-PA 治疗后神经功能损害状况呈独立的相关性[6-8]，提示NIHSS 评分可能是急性脑卒中患者预后的一个强有力的长期预测因子。同时，一些证据提示NIHSS 评分对神经功能结果的预测能力呈时间依赖性[9]。例如，美国国立神经病学与中风研究所（National Institute of Neurological Disorders and Stroke,NINDS）报告提示NIHSS评分入院后2 h 功能转归为26 分，并分别在24 h，第7 天和第10 天下降到22、16 和7 分[10]。另一项研究在接受rt-PA 治疗的患者中也发现入院时NIHSS 评分＞12 分预示着出院后身体功能恢复不良[11]。

为了进一步更清晰地研究急性缺血性脑卒中静脉溶栓患者的NIHSS 评分与身体功能恢复的相关性，课题组在本院相关患者中展开了研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月-2021年6月在南京医科大学第一附属医院就诊的124 例急性缺血性脑卒中患者，随访3 个月。纳入标准（1）经脑部CT 或MRI 诊断的急性缺血性卒中；（2）患者接受阿替普酶（rt-PA）治疗；（3）患者年龄≥60 岁。符合以上全部标准的病例纳入本研究。排除标准（1）脑CT 或MRI显示为出血性卒中；（2）接受过血栓切除术治疗；（3）有凝血功能障碍；（4）接受静脉溶栓治疗后3 个月内失访；（5）有恶性肿瘤病史。具有上述任意一项标准的病例不纳入本研究。所有患者对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 观察指标与方法 收集患者的一般临床资料，包括年龄、性别、糖尿病病史、房颤病史、吸烟史、饮酒史、收缩压、舒张压、空腹血糖和体质量等。其中，收缩压和舒张压的测量，在患者入院时完成，在患者处于平静状态下进行，进行3 次测量并计算平均值。空腹血糖在患者入院第2 天早餐前进行测量。通过问诊采集患者与AIS 和rt-PA 治疗有关病史，包括AIS发病时间，护士记录入院/治疗和rt-PA 剂量等。分别在入院时、rt-PA 治疗后2 h，治疗后24 h、rt-PA 治疗后7 d 和10 d 对患者进行NIHSS 评分。NIHSS 评分由3 名主治医师独立完成并对比结果，存在分歧项目进行协商决定。采用改良Rankin 量表（mRS）[12]评估患者3 个月后的身体功能恢复情况，mRS 评分由3名主治医师独立完成并对比结果，存在分歧项目进行协商决定。mRS 得分为0～3 定义为恢复较好，mRS得分为4～6 定义为恢复不良[12]。

1.3 统计学分析 采用SAS 9.4 软件对数据进行统计分析。以均数±标准差（±s）表示计量资料，经正态性检验与方差齐性检验后，正态分布且方差齐性的计量资料，组间比较行独立样本t 检验，组内比较用配对样本t 检验；偏态分布的资料采取秩和检验。以例数和百分率表示计数资料，采用2检验。多组比较采用单因素方差分析。以Pearson 相关分析基线临床资料连续性变量与NIHSS 评分的相关性。通过Cox 回归分析NIHSS 评分与身体功能恢复的相关性＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象基线资料 根据患者随访3 个月后身体功能恢复情况进行mRS 评分，0～3 分者为恢复较好，4～6分则为恢复不良。在124 例患者中，90 例mRS 得分为0～3 分，34 例mRS 得分为4～6 分。恢复不良组平均年龄为（71.8±3.7）岁，糖尿病患病率为17.6%，均显著高于恢复较好组（＜0.05）。恢复不良组入院时、rt-PA 治疗后2 h、rt-PA 治疗后4 h、rt-PA 治疗后7 d和rt-PA 治疗后10 d 的NIHSS 评分平均得分分别为（10.8±1.1）、（9.3±1.0）、（8.7±0.9）、（7.9±0.8）和（6.8±0.6）分，均显著高于同一时间恢复较好组的得分（＜0.001）。见表1～2。

表1 研究对象基线资料

2.2 基线资料与入院时NIHSS 评分相关性 Person 分析基线资料与入院时NIHSS 评分的相关性时发现，患者的年龄、糖尿病病史和房颤病史均与入院时的NIHSS 评分呈显著的正相关（ 分别为0.38、0.13、0.26，均＜0.05），患者其他的基线资料与入院时的NIHSS评分未发现显著的相关性（＞0.05）。见表3。

表2 研究对象NIHSS 评分

表3 基线资料与入院时NIHSS 评分Pearson 分析

2.3 NIHSS 评分与3 个月不良预后相关性 通过Cox回归分析各时间点NIHSS 评分与3 个月后mRS 得分4～6 分的相关性发现，未校正时（模型1），入院时NIHSS 评分每增加1 分，mRS 得分4～6 分的风险增加1.81 倍（HR=2.81,95%CI:1.62～4.56,＜0.001）;rt-PA 治疗后2 h 的NIHSS 评分每增加1 分，mRS 得分 4～6 分的风险增加 2.72 倍（HR=3.72,95%CI:2.76～7.38,＜0.001）;rt-PA 治疗后4 h 的NIHSS 评分每增加1 分，mRS 得分4～6 分的风险增加2.81 倍（HR=3.81,95%CI:2.81～8.22,＜0.001）;rt-PA 治疗后7 d 的NIHSS 评分每增加1 分，mRS 得分4～6 分的风险增加3.12 倍（HR=4.12,95%CI:3.11～9.31,＜0.001）;rt-PA 治疗后10 d 的NIHSS 评分每增加1分，mRS 得分4～6 分的风险增加4.03 倍（HR=5.03，95%CI:3.82～10.17,＜0.001）。经校正患者基线年龄、糖尿病、房颤病史后（模型2），入院时NIHSS 评分每增加1 分，mRS 得分4～6 分的风险增加59%（HR=1.59，95%CI:1.21～2.32,＜0.001）;rt-PA 治疗后2 h 的NIHSS 评分每增加1 分，mRS 得分4～6 分的风险增加 63%（HR=1.63,95%CI:1.19～2.51,＜0.001）;rt-PA 治疗后4 h 的NIHSS 评分每增加1分，mRS 得分4～6 分的风险增加72%（HR=1.72,95%CI:1.34～3.12,＜0.001）;rt-PA 治疗后7 d 的NIHSS评分每增加1 分，mRS 得分4～6 的风险增加80%（HR=1.80,95%CI:1.41～3.42,＜0.001）;rt-PA 治疗后10 h 的NIHSS 评分每增加1 分，mRS 得分4～6 分的风险增加87%（HR=1.87,95%CI:1.25～3.55,＜0.001）。见表4。

表4 各时间点NIHSS 评分与3 个月不良预后的相关性

3 讨论

本研究发现了急性缺血性脑卒中静脉溶栓患者NIHSS 评分与3 个月不良预后存在显著的相关性，且随着评估时间点的后移，NIHSS 评分与身体功能恢复的相关性可能更强。

与既往的研究保持一致，NINDS 试验显示随着时间的推移，NIHSS 得分从2 h 持续下降到入院后10 d。同时，有研究观察到入院时NIHSS 评分＞12 分，rt-PA 治疗术后10 d NIHSS 评分＞8 分可预测不利的功能损害[13]。尽管在患者中观察到这种下降趋势，在以前的一些研究中，NIHSS 的值以及相应的敏感性和特异性不一致。例如，有研究认为入院时NIHSS 得分≥18 分可能预示着3 个月后不良恢复结局[14]，这一切点值远高于本研究的切点值，这可能与本研究纳入的患者病情更轻，未达到这一水平的NIHSS 评分有关。关于NIHSS 评分的预测能力，NINDS 试验发现NIHSS 评分与临床症状之间存在相关性。安慰剂组的3 个月mRS 评分随时间增加，表明随着时间的推移，长期的身体功能性结局与神经功能缺损可能越来越严重相关[15]。NIHSS 评分预测卒中后6 个月时的日常生活能力的AUC 也随着时间的推移而增加，尽管增加不显著[16]。课题组发现可能对临床实践有指导意义，提示随访时的NIHSS 评分可用于预测长期功能结果，同时评估rt-PA 的短期疗效。急性缺血性卒中的预后发展是一个高度动态的过程，特别是在最初的几个阶段，症状出现后的几天，在这期间再通或者2 次恶化都有可能发生。rt-PA 治疗后数小时内NIHSS 评分阈值随时间下降，这可能与rt-PA 治疗后的再通有关[17]。

NIHSS评分也可作为临床诊断的一个重要变量为AIS 患者建立预测模型。既往文献仅包括入院时的NIHSS 评分，本研究中增加的评估和预测时刻表明，NIHSS 评分随时间的变化，对预后的预测能力也会相应变化。因此，未来的预测模型应该尝试将多个时间点的随访NIHSS 得分引入建立模型，检查NIHSS 评分是否在以后的时间点进行评估被赋予较大的权重系数。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究纳入的样本量较少，所得出的研究结论需要在更大样本量研究中进行证实。其次，本研究随访时间较短，未能分析NIHSS 评分与患者更远期身体恢复结局的相关性，有待完善。

综上所述，急性缺血性脑卒中静脉溶栓患者NIHSS 评分与身体功能恢复存在显著的相关性，尽早评估可对其加强干预从而改善临床结局。