老年急性缺血性脑卒中机械取栓现状和进展

杨丽超，涂双燕，冯灵，汪锐

四川大学华西医院神经内科/四川大学华西护理学院，四川成都610041

急性缺血性脑卒中是卒中的主要类型，具有发病率、病死率、致残率高等特点，对人类生命健康造成较大威胁，为社会及家庭带来沉重负担[1]。2018年《中国心血管病报告》指出，当前推算我国心血管病现患人数2.9 亿，其中脑卒中约为1 300 万[2]。老年人是心血管疾病的高发人群，其原因主要为老年人年龄增加，机体器官功能出现衰退，免疫力也随之降低，慢性病风险升高；另一方面，老年人不健康生活方式普遍存在，增加发病风险[3-4]。2016年全国疾病监测系统开展的中国慢性病及其相关危险因素监测报道指出，我国≥60 岁居民脑卒中的自报率为4.80%，仅次于高血压、糖尿病、血脂异常、慢性阻塞性肺疾病，在≥70 岁居民中，心脑血管疾病、癌症、慢性阻塞性肺疾病位居前三，分别为39.11%、15.40%、10.48%[5]。目前对于急性缺血性脑卒中人群，早期进行急性期血管再通是提高预后的关键。机械取栓是脑卒中的常见治疗方式，相较于临床应用较多的溶栓治疗，其时间窗较长，且对于大血管闭塞也有较好的效果，但该方法也存在一定适应症及禁忌症，在脑卒中患者中的应用仍值得进行探讨[6-7]。本研究拟对当前国内外老年急性缺血性脑卒中机械取栓术的现状进行综述，为老年或高龄急性缺血性脑卒中的治疗提供一定参考。

1 机械取栓应用

静脉溶栓及机械取栓均有研究报道：静脉溶栓应用较为广泛，但具有相对严格的时间窗（4.5 h），且越早治疗效果越好；另外对于大血管闭塞的患者溶栓效果欠佳，血管再通率难以保证[8]。现有研究表明，在急性大脑中动脉闭塞患者中，若血栓长度超过8 mm，静脉溶栓治疗难以再通，且后期再次堵塞的风险也较高[9]。机械取栓具有较宽的时间窗，对于时间窗较长、有静脉溶栓治疗禁忌症或溶栓治疗失败的患者是一个较为有效的替代方法。机械取栓直接对血栓进行处理，再通时间较短，且颅内出血发生率也较低[10]。《柳叶刀》杂志发表的一篇基于五大临床试验研究的荟萃分析显示，与标准治疗方案比较，发病12 h 内进行机械取栓可明显改善大血管闭塞引起的急性脑卒中患者的预后[11]；Albers 等[12]及Nogueira 等[13]分别开展的临床研究也显示，对于发病16 h 甚至24 h、前循环大血管闭塞引起的急性脑卒中患者进行机械取栓仍有较高的获益，值得注意的是，上述研究均在医师临床经验丰富、医院设备齐全条件下实现。

老年人急性缺血性脑卒中的预后较差，是否能使用机械取栓仍存在一定争议，2015年中国急性缺血性脑卒中早期治疗指南推荐的机械取栓年龄为18～80 岁[14]；而2018年美国心脏学会/卒中学会推荐取栓年龄为＞18 岁[15]，在机械取栓方面的应用效果及预后也存在一定争议：既往国内开展的一项荟萃分析纳入了2 995 例不同年龄组急性缺血性脑卒中的患者，分析结果显示80 岁及以上患者机械取栓治疗后再灌注成功率与其他人群差异无统计学意义，但颅内出血、术后3 个月死亡率高于其他年龄组[16]；近期DeiRiR 等[17]比较了＜80 岁及≥80 岁患者可回收支架机械取栓的应用效果，结果显示高龄与溶栓治疗效果及预后无明显相关性，对于≥80 岁的高龄大血管闭塞脑卒中患者，实施机械取栓同样安全且有较高的获益；国外开展的一项研究发现，年龄＞80 岁以上的患者取栓治疗获益可能更大，约为年龄＜80岁以下患者的2 倍[18]。上述3 个研究均证实对于老年、高龄大血管闭塞脑卒中患者，机械取栓有较高的获益，但前者报道高龄患者预后较差，分析其原因可能为高龄患者合并其他基础疾病较多，且凝血功能发生一定变化，术后极易出现出血；另外，高龄患者免疫力降低造成的感染也可能是这部分患者预后较差的原因[19]。

2 机械取栓适应症和禁忌症

机械取栓具有明确的适应症及禁忌症，术前明确对于顺利进行手术非常必要。目前机械取栓的适应症主要为：明显神经功能缺失，具体评估方式为美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）＞10 分或＜10 分但伴有失语等神经缺损症状；处于机械取栓时间窗，其中前循环为6～8 h，后循环为12～24 h，特殊情况下可酌情扩大时间窗，如DAWN 研究将一些急性缺血性脑卒中患者机械取栓时间扩大至24 h，发现对于存在前循环大血管闭塞、梗死面积及临床功能障碍的患者，机械取栓及静脉溶栓联合治疗较单纯静脉溶栓效果更好[20]；颅内大血管狭窄或堵塞；静脉溶栓治疗无效或存在禁忌症。禁忌症：影像学检查提示已存在1/3 面积中动脉脑组织缺血坏死或1/2 前动脉脑组织缺血坏死；血压难以控制者；不能耐受机械取栓治疗者[21]。

3 机械取栓设备及应用效果

机械取栓对设备要求较高，根据对血栓的处理机制大致可分为血栓切除、血栓吸出、支架抓取等设备，各类型设备均有其优缺点。

3.1 血栓切除系统 MERCI 取栓系统是血栓切除典型代表，于2004年被美国FDA 批准使用，也是最早进入临床的血管内治疗系统，该系统主要包括螺旋状吸取器，通过在血栓远端进行抓捕。I 期临床实验纳入151 例不适宜进行静脉溶栓治疗的患者，血管再通率约为46%，症状性脑出血发生率为7.8%，死亡率为32%[22]；之后该系统新一代L5 取栓器获得的血管再通率升至57.3%，但症状性脑出血发生率仍有9.8%，死亡率为34%[23]。

3.2 血栓吸出系统 代表产品为Penumbra 系统，该系统由3 部分组成，分离器、再灌注导管及血栓移除器，可根据血管选择相应的尺寸；从取栓特点上来说，与MERCI 系统相比较，其优势在于在近心端操作，可避免盲目穿刺血栓，也无需联合其他溶栓治疗措施[24]。针对Penumbra 系统的前期试验纳入23 例急性脑卒中患者，所有患者均达到血管再通[25]；但现有研究报道该系统仍有较高的预后不良率，一项针对123 例患者的多中心前瞻性队列研究显示，该系统血管再通率约为82%，但症状性脑出血、死亡率仍高达11.2%、33%[26]；另外，1 项纳入157 例患者的研究证实Penumbra系统治疗缺血性脑卒中的血管再通率为87%，90 d 预后良好率为25%，死亡率为20%[27]；从临床研究来看，尽管Penumbra 系统较MERCI 有更高的血管再通率，但其转归良好率未见明显提升。

3.3 支架取栓系统 支架取栓系统是第二代取栓方式，最早用于动脉瘤静脉塑形中，目前研究证实该系统对脑动脉完全梗阻有较好的效果，支架取栓系统是将血栓富集到支架上，将支架连同血栓一起取出，支架取栓装置柔软，对于颅内迂曲血管也能较好的通过[28]。Solitair FR 系统及TREVO系统是支架取栓系统的代表，两者均于2012年被美国FDA批准应用。RECOST 研究显示该系统可获得84%的血管再通率，症状性脑出血及预后良好率分别为2%、54.0%[29]；TREVO 临床实验证实其可获得86%的血管再通率，预后良好率也可达40%，两种取栓系统均显著优于MERCI系统[30]。

3.4 多模式治疗 当前取栓及静脉溶栓技术不断进步，多种互补的治疗方法逐渐被应用，成为卒中中心治疗的热点，当前较多卒中中心在进行治疗时多采用多种互补的方式，如在取栓治疗史进行溶栓、在溶栓时联合超声等。国内开展的一项回顾性研究分析了以机械取栓为主的动脉内多模式治疗方法对急性大动脉闭塞性脑梗死的治疗效果，血管再通率为78.60%，其中基底动脉再通率高达93.80%，3 个月后预后良好率为60.70%，症状性颅内出血的发生率为14.30%[31]；近期国内开展的一项前瞻性随机对照研究也显示，与单纯取栓治疗相比，溶栓联合Solitaire AB 可回收支架取栓可显著提升前循环缺血卒中患者的血管再通率，降低取栓次数及取栓时间，降低对血管内皮的损伤，有更好的效果[32]。

3.5 老年急性缺血性脑卒中患者取栓方式的选择 当前临床机械取栓方式的选择存在一定争议，选择直接抽吸取栓还是支架取栓仍依赖医师的经验或偏好。老年患者合并较多并发症，体质较差，不同取栓系统在老年人中的应用效果也有研究报道：近期国内开展的一项针对高龄急性缺血性脑卒中患者的研究证实，直接一次性抽吸取栓技术与支架取栓术均能获得较高的血管再通率，手术方式不是影响高龄患者预后的因素[33]；另外一项研究也证实，血管是否完全再通是影响机械取栓患者预后的影响因素，年龄与预后无明显相关性[34]；国外另一项研究也表示，术后血流恢复情况是影响预后的因素，与年龄未见明显相关[35]。因此，对于老年甚至高龄患者来说，可根据病灶情况、医师对手术的掌握情况选择手术。研究表明，相比于抽吸取栓，直接取栓装置一次性回收可获得较高的血管再通率[36]；但对于大脑中动脉血管迂曲等支架难以到达的位置，且无颅内支撑导管的情况下，支架回撤的过程可能导致破裂，因此两种取栓方式各有利弊[37]。

4 机械取栓治疗的瓶颈

当前对于在时间窗内的脑卒中患者，静脉溶栓仍是首选治疗方式，其原因在于目前仍缺乏血管内介入治疗优于静脉溶栓药物治疗的大型循证医学证据，如何改进机械取栓装置、技术提高患者预后是当前亟需解决的技术问题。当前新型取栓装置已被证实血管再通率可达90%以上，但患者临床转归及死亡率仍未见显著改善，血管再通及临床转归之间的存在何种联系，如何实现较高的血管再通及临床转归是临床亟需研究的问题[38]。

5 小结

静脉溶栓存在治疗时间窗窄、手术适应症要求严格、血管再通率低等问题，机械取栓治疗可弥补这些问题，老年患者身体抵抗力低下，且伴随多种合并症，但在适应症下实施机械取栓治疗仍能获得较好的助益，临床上可根据病灶类型及具体情况选择合适的取栓方式。随着新型取栓装置的出现及技术的革新，机械取栓血管再通率较高，但仍存在临床转归较差等问题，未来仍需开展更多临床实验、开发新型取栓装置，提高机械取栓的安全性和有效性。