两种手术方式治疗高危良性前列腺增生症患者的临床对比分析

杨 康 张贤生

1.中国人民解放军海军安庆医院泌尿外科（安徽 安庆 246003）；2.安徽医科大学第一附属医院泌尿外科

良性前列腺增生症(BPH)是泌尿外科的一种常见疾病[1]，好发人群为老年男性，如不及时治疗，将出现尿频、尿急、尿不尽感、夜尿增多、尿潴留等症状[2]，导致患者生活质量下降[3]。手术是治疗BPH的常用方法，目前临床常用的术式包括经尿道前列腺等离子汽化电切术[4]、经尿道前列腺激光汽化切除术[5]、经尿道前列腺剜除术[6-8]。但上述术式都需要在硬膜外麻醉甚至全麻下开展，大大增加了高危BPH患者的围手术期风险。经尿道棒状水囊前列腺扩开术(transurethral columnar balloon catheter split of the prostate,TUSP)[9]作为近年来新出现的手术方式，可以在局麻下开展，从而降低了高危BPH患者的围手术期风险。本文选取TUSP与等离子汽化电切术作为对比，对手术疗效及相关指标进行分析。

资料与方法

一、一般资料

选取2015年1月-2021年3月在我院因BPH手术的61例高危患者，分为A、B两组，A组30例,B组31例。纳入标准：纳入标准：(1)符合《2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》制定的相关诊断标准，经直肠指诊、影像学检查、实验室检查、最大尿流率（Qmax）诊断为BPH的患者；(2)符合手术指征；(3)美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅲ级或Ⅲ级以上；(4)合并高血压病（HBP）、冠心病、肺心病、心功能不全、慢性阻塞性肺病（COPD）、2型糖尿病或脑梗塞等一种或多种基础疾病。排除标准:(1)合并神经源性膀胱的患者；(2)术后确诊为前列腺癌的患者；(3)尿动力学检查结果提示逼尿肌收缩无力的患者；（4）尿道狭窄的患者；(5)合并严重感染性疾病患者；(6)合并膀胱肿瘤的患者。术前相关指标：A组年龄61～96岁，平均年龄79.60±9.70岁，病程1～20年，平均病程5.40±1.73年；合并HBP（高血压）14例、冠心病6例、2型糖尿病1例、COPD8例、脑梗塞7例、肺心病2例。PSA0.9-3.4ng/ml，平均2.03±0.62ng/ml；经超声检查前列腺体积约68.52-82.13ml，平均75.81±3.54ml(参考公式：前后径×左 右 径×上 下 径×0.52)；Qmax：6.2-8.4ml/s，平 均7.39±0.56ml/s；国际前列腺症状评分（IPSS)：18-24分，平 均21.63±1.94分；B组 年 龄62-86岁，平 均 年 龄78.17±7.47岁；病程1～15年，平均病程5.50±1.56年；合并HBP16例、冠心病8例、2型糖尿病3例、COPD9例、脑梗塞8例、肺心病1例。PSA0.6-3.5ng/ml，平均2.08±0.57ng/ml；经超声检查前列腺体积约68.13-83.01ml，平均76.42±3.92ml(参考公式：前后径×左右径×上 下 径 计 算×0.52)；Qmax：6.2-8.3ml/s， 平 均7.31+0.59ml/s；国际前列腺症状评分（IPSS)：18-24分，平均21.22±1,94分。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

二、手术方法

A组采用TUSP：患者取截石位，常规术野消毒、铺巾。采用会阴部局部浸润麻醉，麻醉生效后，常规检查导管与压力表完好，导管与压力表无漏气。予F24尿道探子行尿道扩张。将金属内芯插入导管导尿腔内至末端。外涂润滑剂，以压尾插入法顺利插入至膀胱。左手扶持导管体，右手用拇、中指紧贴会阴皮肤触水囊尾端的定位突，触到定位突后将导管向膀胱内送约1.5cm，助手向囊内注入15ml生理盐水，食指伸入肛门内，在前列腺尖部与尿道膜部可触及初始囊型，调整导管位置，直至肛管内缘与前列腺尖部间凹陷可触及囊尾隆起。继续向内囊注入生理盐水至压力维持在0.3mPa，关闭内囊充水三通接头，将压力表接入外囊充水管口并向外囊充水。当外囊内的压力达0.25mPa时可感觉到肛管内缘与前列腺尖部间的囊尾向膀胱内滑动，证明膀胱颈口已扩开。向外牵拉导管，防止水囊向膀胱内滑入过多。助手继续向外囊注入生理盐水，使外囊压力达0.3mPa。此时在膜部尿道触摸不到隆起水囊。维持此状态约5min，抽出内外水囊生理盐水,拔出导管。接电切镜进入后尿道，见膀胱颈口已完全扩开，颈口12点位置少量出血。退镜，置入三腔尿管接膀胱冲洗。B组采用经尿道等离子汽化电切术：患者取截石位，常规术野消毒、铺巾。采用全麻或硬膜外麻醉，佳乐电切设备，电切功率为200w，电凝功率为100w，以环状电极为电切器械。经尿道置入电切镜,观察患者前列腺各叶，尿道、精阜、尿道内外括约肌、膀胱颈等解剖标志。以膀胱颈为近端标志，精阜为远端标志，由5点、7点处开始电切，直至精阜上缘，将前列腺两侧叶依次切除，最后将前列腺尖部、精阜及两侧增生的前列腺组织切除。术后留置三腔尿管，持续膀胱冲洗。

三、观察指标

分别对比两组患者手术时间、血红蛋白丢失量、术后持续膀胱冲洗时间、留置尿管时间；并比较两组术后3月时的国际前列腺症状评分（IPSS）和最大尿流率（Qmax）。

四、统计学方法

所得数据均采用SPSS24统计学软件进行分析，计量资料以“x±s”表示，组间比较行t检验；计数资料比较采用x2检验；检验标准设置为a=0.05。以P＜0.05为具有统计学意义。

结 果

两组患者均一次性手术成功，无更改其他术式。两组患者术中疼痛均可耐受。两组患者拔除尿管后均无尿失禁情况出现，术后3月复诊时也无尿失禁的情况出现。A组的手术时间、术后持续膀胱冲洗时间、留置尿管时间均短于B组，手术出血量也小于B组，两组围手术期相关指标比较均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后第1天疼痛程度VAS评分组间比较无统计学意义（P＞0.05）；术后排尿困难症状较术前有显著改善，组间比较无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者围手术期相关指标比较

讨 论

经尿道前列腺等离子汽化电切术是目前临床广泛开展用于治疗BPH的方法[10-11]，但该手术存在以下几个问题：1.手术需在全麻或硬膜外麻醉下开展，对于麻醉耐受性差的高危HBP患者围手术期风险较大；2.手术需要对前列腺腺体予以切割，才能缓解BPH引起的下尿路症状[12]，而这可能出现如出血、包膜穿孔、尿道狭窄等并发症。此外还有研究表明经尿道前列腺等离子汽化电切术后复发率超过10%[13]。

TUSP因其具有手术时间短、创伤小、不切除前列腺组织等优势逐渐得到广大泌尿外科医师的认可[14-15]。本次研究结果表明，在局麻下开展TUSP具有实际可操作性，且手术疗效确切，但TUSP在手术时间、出血量、术后持续膀胱冲洗时间、留置尿管时间等指标上明显优于等离子汽化电切术，更适用于对麻醉耐受性差的高危BPH患者。我们应用TUSP有如下体会：1.术前应认真选择合适的水囊规格。合适的水囊规格是手术成功的基础，水囊规格过大增加手术难度，加重术中术后出血，规格过小手术疗效无法得到保证。在水囊规格选择上我们通过总结认为可遵循“宁大勿小”原则，即当患者的前列腺体积可对应的水囊规格介于两种规格之间时，选择稍大型号的水囊规格更有利于保证手术的疗效，且不会增加手术难度，也不会加重术中术后出血；2.局麻方法对减轻患者痛苦，保证手术顺利实施至关重要。我们采用三联局麻法（经尿道局麻+阴茎根神经阻滞麻醉+前列腺周围局部浸润麻醉）取得了良好效果，所有患者术中疼痛均可耐受，术后疼痛VAS评分与等离子电切组比较，差异无统计学意义。具体操作如下：经尿道注入局麻药后使用阴茎夹夹闭尿道，在阴茎1、5、7、11点4处行阴茎根神经阻滞麻醉，在直肠与前列腺之间的间隙、前列腺尖部和前列腺周围间隙行前列腺周围局部浸润麻醉。此外在置入水囊时在水囊表面涂以利多卡因胶浆能进一步减轻患者不适感；3.术中可先置入电切镜。既能对膀胱、尿道进行全面的观察，排除占位性病变，又可经电切镜置入斑马导丝，使得后续棒状水囊可在斑马导丝引导下置入，不仅降低了操作难度，还能有效避免盲目置入棒状水囊对尿道带来的损伤；4.如遇置入棒状水囊困难的情况，不可暴力置入。暴力置入水囊会引起尿道损伤，可先退出水囊，直视下应用电切镜进入膀胱，必要时可应用针状电极在前列腺12点位置切开，再置入棒状水囊导管；5.术中压力表务必保证外囊注水压力至少达到3个大气压，压力太低则无法保证扩开效果；6.术中在牵引导管时使导管与会阴部保持约45°夹角，这样可以有效减少对尿道的损伤；7.扩开的时间保持在5分钟为宜，时间太短前列腺扩开的疗效将大打折扣，时间太长对于增强手术疗效并无帮助反而会增加术中术后出血的风险；8.拔出导管后要用电切镜检查镜下见脂肪表明前列腺已成功扩开；若扩开效果不明显可再次重复扩开过程；电切镜下既能明确手术扩开的效果，又能及时发现出血点，并能进行有效止血，大大提高了手术的疗效，有效减少了围手术期出血，从而间接缩短了术后持续膀胱冲洗时间和留置尿管时间，可谓一举多得。

综上所述，经尿道棒状水囊前列腺扩开术与等离子汽化电切术均可有效治疗BPH，但经尿道棒状水囊前列腺扩开术可在局麻下开展，手术时间更短、出血更少，术后恢复更快，更适用于高危BPH患者。