腹股沟斜疝修补术后精液质量异常的相关因素分析

张 峰 毛枭撼 李 磊

淮北市中医医院外科（安徽 淮北 235000）

腹股沟斜疝是临床常见的疝病，患病人数约占腹股沟疝总人数的80～95%[1]。成人腹股沟斜疝患者常伴有便血，不对称腹胀，频繁呕吐，持续性剧烈腹痛等症状，严重影响患者的生命健康与生活质量[2]。目前，外科手术是治疗腹股沟斜疝的主要方法，然而常用的开腹疝修补术不仅给患者造成更大痛苦，且住院时间长、花费高，其预后情况也很不理想[3]。与传统开腹疝修补术相比，通过腹腔镜下对疝囊口进行修补的腹腔镜疝修补术（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）具有创伤小，疼痛轻，应激反应轻微，康复快，并发症风险低等众多优势[4]，因此更受患者青睐。然而临床数据研究显示，LIHR尽管具有很多优点，却依然无法完全避免患者性功能降低现象的发生[5]。为此，本研究通过分析行LIHR的男性腹股沟斜疝患者术后精液质量的异常情况，探讨其危险因素，以期提高患者治疗预后，为临床治疗提供可靠的理论依据。

研究对象与方法

一、研究对象

选取2018年1月-2019年12月于我院接受LIHR术治疗的腹股沟斜疝男性患者为研究对象。纳入标准：（1）年满18周岁；（2）原发性疝；（3）无精神疾病；（4）研究所需资料齐全。排除标准：（1）手术相关禁忌症；（2）合并自身免疫性疾病：（3）合并心、肺、肝、肾、肠、胃等器官严重损伤；（4）术前检查生育功能异常；（5）有下腹部手术史；（6）合并凝血功能障碍。最终共纳入研究对象124例。本研究经我院伦理委员会审核并批准，所有研究对象均对本研究知情同意，并签字确认。

二、手术方法

术前常规禁食禁水及术野备皮处理，手术全身麻醉，术中监测心电图、血压等生理指标。所有患者的手术均由同一医师团队完成。

三、观察指标

记录所有患者一般资料[年龄，体质指数（Body mass index,BMI）,慢性病史，是否吸烟、钦酒等]，临床资料（疝是否双侧，疝囊直径，补片类型、手术时间，疝内容物是否完全回纳等）以及患者术前和术后第3个月的精液参数〔精液量，精子密度，（a＋b）精子百分比等〕。

四、随访

随访时间自患者行LIHR术治疗开始，之后每3月随访一次。随访中观察输精管闭塞、精索结构改变或静脉曲张、精液质量下降、睾丸萎缩等与生育相关指标。所有研究对象的随访时间以出现生育功能正常或满12月为止。随访时间截止后，共纳入研究对象124例，根据精液质量是否出现异常，将研究对象分为正常（生育功能正常）组和异常（生育功能异常）组。

五、统计学方法

统计分析采用SPSS 20.0和R 4.0.2统计学软件进行。计数资料用例数（%）表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料用x±s表示，组间比较采用student t检验。采用Cox回归分析筛选生育功能异常的危险因素；采用rms程序包建立列线图预测模型；采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线对列线图模型预测生育功能异常的能力进行分析。通过校正曲线和偏差校正C-index对预测模型进行验证。P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、两组患者术前及术后3月精液参数比较

本研究共纳入研究对象124例，其中正常组103例，占比83.06%；异常组21例，占比16.94%。两组患者术前精液参数差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第3月，正常组的精液质量优于异常组，差异具有统计学意义（P＜0.05），具体数据见表1。

表1 两组患者术前术后精液参数比较（±s）

表1 两组患者术前术后精液参数比较（±s）

组别 精液量(mL) 精子密度(×106/mL) a+b精子百分比(%)术前 术后3月 术前 术后3月 术前 术后3月正常组(n=103) 5.53±1.71 5.02±1.59 75.28±14.96 70.94±14.27 73.69±15.22 66.91±11.33异常组(n=21) 5.60±1.74 3.82±1.15 74.35±14.70 52.84±10.08 72.89±14.51 48.35±14.26 t 0.170 3.283 0.260 5.529 0.221 6.536 P 0.865 0.001 0.795 ＜0.001 0.825 ＜0.001

二、两组患者相关资料对比

两组间年龄，BMI，吸烟，饮酒，合并高血压，合并糖尿病，手术时间及疝内容物完全回纳等情况的差异没有统计学意义（P＞0.05）；补片类型，疝囊直径，疝部位及术中出血量的差别具有统计学意义（P＜0.05），具体数据如表2所示。

表2 正常组与异常组一般资料对比

三、LIHR术后精液质量异常的Cox回归分析

单因素Cox回归分析结果显示合成补片，疝囊直径≥2cm，双侧疝及术中出血量大是LIHR术后精液质量异常的相关危险因素，具体情况如表3所示。

四、LIHR术后精液质量异常的Cox回归分析

多因素Cox回归分析结果显示合成补片，疝囊直径≥2cm，双侧疝是LIHR术后生育功能异常的独立危险因素，具体情况如表4所示（见下页）。

表3 LIHR术后精液质量异常的单因素Cox回归分析

五、构建预测腹股沟斜疝男性患者LIHR术后精子质量异常的列线图模型

将多因素Cox回归分析中的独立危险因素纳入列线图模型，如图1所示。列线图中各因素所对应的线段长短代表该因素对LIHR术后精液质量异常情况预测的大小。带入患者的实际情况，定位其各预测因素对应的线段在评分标尺上的位置，之后每个预测因素会获得一个分值，加和各预测变量的分值，将所得总分定位于总分轴上，所对应的风险系数可反映LIHR术后生育功能异常事件发生的风险。结果显示各因素预测腹股沟斜疝男性患者LIHR术后精液质量异常能力由大到小依次为补片类型，疝部位及疝囊直径。

表4 LIHR术后生育功能异常的多因素Cox回归分析

图1 预测腹股沟斜疝男性患者LIHR术后生育功能异常的列线图模型

六、列线图模型的准确度及有效性评价

对本研究建立的列线图模型的校准度和有效性进行评价，其校准图见图2。校正指数C-index为0.924（95%CI：0.875-0.973），校准图中实际曲线与理想曲线较为贴合，表明列线图模型对腹股沟斜疝男性患者LIHR术后精液质量异常的预测情况与实际情况相符。

图2 预测腹股沟斜疝男性患者LIHR术后生育功能异常的列线图模型校准图

七、列线图模型ROC曲线结果

绘制本研究列线图模型预测腹股沟斜疝男性患者LIHR术后生育功能异常的ROC曲线，如图3所示。计算ROC曲线下面积（area under curve，AUC）为0.847，95%置信区间为0.833-0.861，表明该模型预测能力较强。

图3 列线图模型预测腹股沟斜疝男性患者LIHR术后精液质量异常的ROC曲线

讨 论

腹股沟斜疝一般是因腹股沟部位存在缺陷所导致的腹腔内脏外突而形成的疝病，发生率约为1～5%，男女患病比例约为15:1，且由于右侧睾丸下降较晚，因此右侧多于左侧[6]。该病通常多见于小儿与老年人，然而相近年来中青年发病率却有不断上升的趋势，已引起广泛关注[7]。LIHR是目前腹股沟斜疝最优异的治疗方法，除了前文中提到的优势以外，还可以在保证视野清晰的前提下放大观察腹腔环境，不仅使操作更为精准，还可进一步检查腹腔，有助于发现隐匿疝囊，减少腹部沟管粘连，具有极高的推广价值[8-9]。本研究对124例行LIHR术的腹股沟斜疝男性患者进行为期1年的随访，结果显示出现生育功能异常的患者共21例，发生率为16.94%，且异常组术前精液参数与正常组无明显差别，而术后3月的精液质量却显著低于正常组。这说明LIHR无法完全避免生育功能下降的风险，寻找术后生育功能下降的危险因素对腹股沟斜疝男性患者具有重要的现实意义。本研究采用列线图模型对腹股沟斜疝男性患者LIHR术后精液质量异常的独立危险因素进行筛选与排序，结果显示补片类型为合成补片的影响最大，其次是双侧疝囊，最次是疝囊较大。

本研究所使用的合成补片为聚丙烯网片，一种高分子材料，具有易得，价廉，舒适度高，复发风险低等优点，是目前临床常用的疝补片[10]。该补片机械强度较大，且生物相容性差，易使机体产生急性炎症，粘连现象以及永久性异物反应[11]，影响患者预后。研究表明[12]，当患者体内植入合成补片后，补片会在短时间内吸收血红蛋白，降低睾丸血液供给，促进精索静脉形成血栓及瘢痕挛缩，进而导致输精管狭窄，甚至堵塞，增加患者术后生殖功能异常的风险。有研究发现，使用聚丙烯网片的腹股沟斜疝患者LIHR术后输精管的内径显著低于术前水平[13]；聚丙烯补片会增加腹股沟斜疝患者LIHR术后输精管堵塞的风险[14]。生物补片来源于人或动物的薄膜或心脑血管组织，是一种具有生物学特性的脱细胞基质材料，有较好的生物相容性，在植入机体后可被胶原酶缓慢降解并被机体吸收，帮助修复组织结构，恢复组织功能，且不会引起慢性炎症，可减少对睾丸、输精管等组织结构及功能的损伤[15]。临床数据表明，与合成补片相比，应用生物补片进行疝修补术可显著降低患者术后并发症发生率，提高患者预后水平[16]；邓晓东[17]等对行无张力疝修补术的男性腹股沟斜疝患者进行研究，发现应用合成补片对生育功能的危害远高于生物补片。本研究通过多因素Cox回归分析发现，采用合成补片行LIHR的患者，其术后生育功能异常风险是生物补片的5.7倍，与以往研究结果类似。这说明不同的疝补材料会对患者疗效产生不同的影响，因此建议临床行LIHR时采用生物补片，以降低不良的预后风险。

本研究还发现双侧疝和疝囊较大是LIHR术后精液质量异常的独立危险因素。推测其原因可能是由于修补范围较大，需更大范围的解剖面积，并植入更大面积的补片，导致机体出现更为严重的炎症及纤维增生反应，同时输精管更易与其他组织粘连，从而提高输精管损伤风险，影响术后生育功能[18]。因此希望临床能找到更为精准的检测手段，以期能尽早发现疝部，提高患者预后水平。

本研究亦存在需要改进之处：（1）单中心研究，且样本量较少，研究对象仅限于我院男性腹股沟斜疝患者；（2）随访时间仅为1年，未能对患者进行远期随访；（3）相关因素纳入有限，未能将所有潜在的相关因素均纳入本研究中，因此筛选出的独立危险因素可能存在缺漏。希望今后的研究能够在多中心纳入样本，扩大样本量，延长随访时间，并纳入更多的相关因素进行研究，以进一步确定LIHR术后生育功能异常的独立危险因素。

综上所述，男性腹股沟斜疝患者行LIHR术有导致患者精液质量异常的风险，而采用合成补片、双侧疝和疝囊较大是LIHR术后精液质量障碍的独立危险因素。基于3种危险因素构建的列线图具有较强的预测能力，其AUC值为0.847（0.833-0.861），可有效协助腹股沟斜疝患者制定个体化的治疗方案，提高预后水平。