分期治疗GustiloⅢ型胫骨开放性骨折并骨缺损的临床效果＊

石林毅 陈宝娟 杨伟奖 叶燕彬 曾日祥

GustiloⅢ型胫骨开放性骨折为临床常见的一类骨折类型，多是由高能量损伤所致，该骨折类型不仅常伴有软组织损伤，而且还常合并严重粉碎骨折，不仅会进一步增加临床治疗难度，而且还容易诱发各种并发症，影响骨折愈合及治疗效果[1]。手术治疗是GustiloⅢ型胫骨开放性骨折常见治疗方法，既往有相关研究指出分期治疗可以进一步促进GustiloⅢ型胫骨开放性骨折的愈合[2]。因此为进一步探讨在GustiloⅢ型胫骨开放性骨折并骨缺损患者的临床治疗中，分期治疗的临床应用价值及效果，本次研究将以本院2019年1月-2020年1月收治的40例GustiloⅢ型胫骨开放性骨折并骨缺损患者作为观察对象，详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在本院2019年1月-2020年1月收治的GustiloⅢ型胫骨开放性骨折并骨缺损患者中通过抽签的方式选取出40例患者作为研究对象。纳入标准：（1）确诊GustiloⅢ型胫骨开放性骨折并骨缺损；（2）凝血功能正常；（3）精神正常，可以正常沟通。排除标准：（1）严重脏器功能障碍；（2）无法配合随访；（3）临床资料不完整；（4）合并恶性肿瘤疾病。40例患者中，男、女分别为22、18例；最小年龄24岁，最大年龄70岁，平均（46.16±7.09）岁；致伤原因方面，压砸伤、车祸伤、高处坠落伤患者例数分别为14、10、16例；Gustilo分型方面，ⅢA型和ⅢB型分别为21、19例；合并腓骨骨折、腹部损伤、脑外伤及肺挫伤患者例数分别为19、5、3、2例。本研究经本院伦理委员会审核批准，患者签署知情同意书。

1.2 方法

40例患者全部安排进行分期治疗，具体治疗方法如下，早期处理：在对患者进行常规检查及处理后，确保患者各项生命体征指标平稳，然后对其开展早期处理，包括彻底清创、去除坏死皮肤、切除坏死组织、牵引复位、保留碎骨片，对于局部软组织相对良好者可以选择对其进行缝合及游离植皮。1期治疗；对于损伤相对严重的软组织，可以对其进行针对性地换药治疗或者是进行局部负压吸引，待其改善后进行局部皮瓣、肌皮瓣转位。对于伴有神经血管损伤的患者，则对其开展神经血管探查吻合术[3]。40例患者中有19例患者合并腓骨骨折，为帮助其恢复肢体长度，根据其具体情况进行闭合穿针固定或者是开展切开复位内固定，于胫骨力线满意后钻入螺纹钉并且固定，注意其位置要尽量远离后期2期治疗的手术部位，以防止后期诱发深部感染[4]。待患者伤口愈合良好后，同时观察有无渗出、感染或是红肿等情况，若无则将外固定器去除，定期为患者进行换药。待其钉道愈合后开展2期治疗，即植骨及内固定治疗，40例患者全部取自体髂骨植骨，内固定治疗方面，更换为髓内钉固定和胫骨远端锁定接骨板固定，分别为19例和21例。在术后处理方面，所有患者手术治疗结束后均保持小腿抬高（25±5）°，脱水药物应用次数视其具体软组织肿胀情况合理调整，期间密切观察其治疗后的末梢血液循环变化，加强对骨筋膜室综合征的预防干预[5]。2期植骨内固定术后2 d，可以指导患者开展踝关节功能锻炼，每次锻炼半小时左右，2次/d，待其伤口愈合后可以根据其康复情况指导其扶双拐患肢不负重行走，期间定期复查X线片，在6～8周后可以视其骨痂生长情况指导其慢慢开展负重锻炼直至弃拐。

1.3 观察指标及评价标准

对40例患者进行为期12个月的随访。（1）观察记录其治疗后的骨折愈合时间。（2）以Neer评分评价治疗前及治疗后6个月患者的恢复效果，从活动度、疼痛、功能及解剖部位四部分进行评分，分数分别为25、35、30和10分，总分100分，评分和恢复效果成正比[6]。（3）以Johner-Wruhs评分对患者治疗前及治疗6个月后的骨折部位恢复效果进行评价，其中评分在90分以上视为优，评分80～90分为良，评分60～79分为可，评分在60分以下为差，优良率=（优+良）/总例数×100%[7]。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 40例患者骨折愈合时间情况

对40例患者进行为期12个月的随访，40例患者骨折愈合时间最短为6个月，最长为11个月，平均骨折愈合时间为（8.64±1.20）个月。

2.2 40例患者治疗前后Neer评分比较

40例患者治疗后活动度评分、疼痛评分、功能评分及解剖部位评分明显高于治疗前，Neer功能评分总分较治疗前显著提高（P<0.05），见表1。

表1 40例患者治疗前后Neer功能评分比较 [分，（±s）]

表1 40例患者治疗前后Neer功能评分比较 [分，（±s）]

时间 活动度 疼痛 功能 解剖部位 总分治疗前 9.85±1.62 17.62±3.37 12.64±2.85 3.42±0.82 42.61±3.87治疗后 20.12±3.42 28.12±2.07 22.08±1.42 7.24±0.44 78.62±4.62 t值 17.164 16.791 18.750 25.962 37.790 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 40例患者治疗前后Johner-Wruhs评分优良率比较

40例患者治疗后Johner-Wruhs评分优良率为85.00%，较治疗前有显著提升（P<0.05），见表2。

表2 40例患者治疗前后Johner-Wruhs评分优良率比较 例（%）

3 讨论

近年来随着我国经济的不断快速发展，工业化进程不断推进，因高能量损失所致的胫骨开放性骨折患者数量也在不断增多，对于该类骨折患者，在临床处理时若不注意对软组织进行保护，同时为患者选择科学合适的治疗方案，极易导致患者发生各种严重后果，例如骨折延迟愈合及截肢等。以往较多研究均指出骨外固定架可以作为GustiloⅢ型胫骨开放性骨折首选治疗方法，具有良好治疗效果，但是由于患者多为高能量损伤，常伴有严重软组织损伤，因此如果贸然对患者进行内固定手术治疗容易增加其感染风险，同时进行外固定架固定后，依然可能有少数患者创面难以实现创面一期闭合，因此要加强对软组织的管理[8]。同时也有研究指出，虽然外固定架固定可以在一定程度上便于软组织管理，但是长期下来受应力遮挡影响容易导致患者发生骨折不愈合[9]。因此也有学者指出对GustiloⅢ型胫骨开放性骨折患者开展分期治疗，以进一步促进骨折愈合[10]。

本次研究结果显示，40例患者骨折愈合时间为（8.64±1.20）个月，其治疗后的活动度、疼痛、功能及解剖部位评分明显高于治疗前，Neer功能评分总分较治疗前显著提高（P<0.05），同时治疗后的Johner-Wruhs评分优良率为85.00%，高于治疗前（P<0.05），显示在GustiloⅢ型胫骨开放性骨折并骨缺损患者的临床治疗中，对其进行分期治疗不仅可以有效促进其骨折愈合，而且还有助于其患肢功能恢复。张宝顺[11]研究显示GustiloⅢ型胫骨开放性骨折具有较高的感染发生率，在临床治疗上宜先在有效清创后进行外固定支架固定，之后再视其伤口软组织愈合情况开展2期内固定。同时也有研究指出，对于GustiloⅢ型胫骨开放性骨折患者，早期彻底清创、对软组织损伤进行正确处理及合理应用外固定支架固定治疗，不仅是控制感染的关键，还是促进软组织修复及防止骨外露的关键环节，同时也是患者进行2期植骨治疗骨缺损的关键，但是其不适合作为最终治疗方法，需要在患者软组织愈合良好，同时没有发生局部感染的时候实行2期治疗，将其转为内固定治疗，以提高治疗效果，促进骨折愈合[12]。

综上所述，对于GustiloⅢ型胫骨开放性骨折并骨缺损患者，对其进行分期治疗不仅有利于促进其骨折愈合，而且还有助于其患肢功能恢复，具有良好治疗价值，值得推广。