经皮电刺激联合球囊扩张术对颅脑损伤后吞咽障碍患者的康复效果观察

张怒文 张杏容 倪莉 任倩

多数颅脑损伤是因为高处坠落或暴力打击等因素所致的头部严重创伤，吞咽障碍则是颅脑损伤患者发生率较高的一种并发症。流行病学调查显示，吞咽障碍发病率可高达30%[1-2]。相关研究认为，颅脑损伤所致吞咽障碍与真性或假性延髓性麻痹及吞咽生理运动相关脏器组织损伤有一定相关性[3]。吞咽障碍可出现在患者吞咽生理过程中的各个时期，同时可伴随发生严重脱水、营养状态较差、吸入性肺炎等多种并发症，病情严重的患者甚至因为误吸所致窒息而死亡[4]。目前针对颅脑损伤后吞咽障碍康复训练的文献报道尚缺乏，而早期实施有效的康复干预及护理措施，对于改善患者疾病预后，提高生活质量均具有十分重要的意义。笔者所在医院近些年采用经皮电刺激联合球囊扩张术对颅脑损伤后吞咽障碍患者予以康复干预治疗，效果较为理想，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择荆州市第二人民医院神经疾病诊疗中心2017年1月-2019年4月住院治疗的94例颅脑损伤后吞咽障碍患者作为研究对象，纳入标准：（1）入院后经头部影像学检查均确诊为颅脑损伤，且均实施颅脑手术治疗并根据相关检查和临床症状体征诊断为吞咽障碍；（2）年龄>18岁，且意识清晰可配合医护人员各种康复训练。排除标准：（1）既往存在各种脑血管急慢性疾病、口咽部肿瘤等影响吞咽生理功能的疾病；（2）认知功能严重障碍。根据随机数字表法将其分为两组，每组47例。对照组：男28例，女19例；平均年龄（47.8±11.2）岁；颅脑损伤部位：颅内血肿20例，脑干出血15例，颅骨骨折7例，其他5例；吞咽障碍严重程度：轻度14例，中度16例，重度17例。观察组：男30例，女17例；平均年龄（48.5±12.3）岁；颅脑损伤部位：颅内血肿22例，脑干出血16例，颅骨骨折6例，其他3例；吞咽障碍严重程度：轻度15例，中度18例，重度14例。两组性别、年龄、颅脑损伤部位及吞咽障碍严重程度等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究方案已通过荆州市第二人民医院伦理委员会审核和批准。所有患者及家属均知晓本研究内容，签署知情同意书，且自愿参与本研究。

1.2 方法

两组术后均予以预防炎症感染、降低颅内压力、改善脑组织微循环状态、营养脑神经细胞等治疗。对照组予以常规康复训练干预，如呼吸、软腭控制、刺激及吞咽器官运动锻炼等多种功能训练，观察组在对照组基础上予以经皮电刺激联合球囊扩张术干预。两组干预时间均为3周。

1.2.1 球囊扩张术 选择18号双腔气囊导尿管作为扩张装置，操作前注射适量生理盐水溶液以确认球囊无缺损和漏气现象，然后抽出生理盐水溶液后经患者口腔将导尿管缓慢插进食管内，深度为20～25 cm，待确定导尿管顺利穿过环咽肌后，注射6 ml生理盐水溶液至导尿管球囊内，将导尿管缓慢拉出直至感觉有卡顿感为止，详细标记位置，随后抽取导尿管内2 ml生理盐水溶液，再缓慢将导尿管向外提拉，同时嘱咐患者主动吞咽导尿管球囊，当感到阻力锐减时，提示球囊已通过环咽肌，此时将球囊拉出，并将生理盐水抽出，冲洗导管，如此反复操作8～10次。根据环咽肌的肌张力紧张程度，注射至导尿管球囊的生理盐水溶液总体积每日可增加1～2 ml，以球囊刚好可拉出且稍有阻力感为最佳，球囊容积需小于15 ml，1次/d，25 min/次，6次/周。

1.2.2 经皮电刺激 选择vocastim-Master诊治仪（购自德国PHYSIOMED公司）作为治疗仪器，将诊治仪中的两块电极片分别固定放置于患者的下颌下方二腹肌、甲状舌骨肌对应的后颈部，检测人体阈值并计算出相应的适应系数，然后根据适应系数使用指数电流刺激作用肌肉，其电流强度一般为12～26 mA，20 min/次，2次 /d。

1.3 观察指标及评价标准

采用洼田饮水试验（WST）法评估两组干预前后的吞咽功能，WST评分为1～5分，5分：患者饮水后频繁出现呛咳或停顿等症状，无法全部咽下；4分：患者饮水后出现呛咳或停顿等症状，需2次以上方可饮完；3分：患者可1次饮完，但过程中出现呛咳或停顿等症状；2分：患者饮水过程中未出现呛咳或停顿等症状，但需要2次以上方可饮完；1分：患者饮水过程中未出现呛咳、停顿等症状，可1次完全饮完。分数越低提示患者吞咽功能越好。采用标准吞咽功能评定量表（standardized swallowing assessment，SSA）评估两组干预前后吞咽功能，评分18～46分，评分越高提示患者吞咽功能越差。采用吞咽障碍特异性生活质量量表（swallowing elated quality of life，SWAL-QOL）评估两组干预前后生活质量，评分44～220分，评分越高提示患者生活质量越好。采用X线透视法检测两组干预前后舌骨上移和前移距离、甲状软骨上移和前移距离。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后WST、SSA及SWAL-QOL评分比较

两组干预前WST、SSA及SWAL-QOL评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）；两组干预后WST、SSA评分均较干预前明显降低（P<0.05），而SWAL-QOL评分均较干预前明显升高（P<0.05），且观察组干预后WST、SSA评分均低于对照组，SWAL-QOL评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组干预前后WST、SSA及SWAL-QOL评分比较[分，（±s）]

表1 两组干预前后WST、SSA及SWAL-QOL评分比较[分，（±s）]

组别 时间 WST评分 SSA评分 SWAL-QOL评分对照组（n=47） 干预前 3.91±0.95 34.25±4.37 94.16±15.21干预后 3.03±0.72 26.54±3.95 145.03±17.35 t值 4.107 8.277 9.132 P值 0.015 0.000 0.000观察组（n=47） 干预前 3.89±0.99 34.13±4.45 95.02±14.87干预后 1.77±0.60 21.81±3.46 181.24±18.03 t值 7.264 10.856 11.046 P值 0.000 0.000 0.000两组干预前t值 0.671 0.562 0.711两组干预前P值 0.446 0.612 0.413两组干预后t值 6.517 6.326 7.247两组干预后P值 0.000 0.000 0.000

2.2 两组干预前后舌骨喉复合体动度比较

干预前，两组舌骨喉复合体动度比较差异无统计学意义（P>0.05）；对照组干预后舌骨上移距离、甲状软骨上移及前移距离与干预前比较差异均无统计学意义（P>0.05），舌骨前移距离较干预前明显增大（P<0.05）。观察组干预后甲状软骨上移及前移距离与干预前比较差异均无统计学意义（P>0.05），舌骨上移及前移距离较干预前明显增大（P<0.05），且观察组舌骨上移及前移距离均明显大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组干预前后舌骨喉复合体动度比较 [mm，（±s）]

表2 两组干预前后舌骨喉复合体动度比较 [mm，（±s）]

组别 时间 舌骨上移距离 舌骨前移距离 甲状软骨上移距离 甲状软骨前移距离对照组（n=47） 干预前 11.87±3.50 2.86±1.17 19.63±6.87 4.22±1.40干预后 14.12±3.61 4.15±1.89 20.95±7.31 4.53±1.52 t值 2.317 3.022 0.893 0.963 P值 0.068 0.034 0.321 0.301观察组（n=47） 干预前 12.01±3.63 2.83±1.09 19.51±6.76 4.20±1.43干预后 17.27±3.73 6.84±2.75 22.13±7.82 4.95±1.57 t值 4.626 5.351 1.575 1.632 P值 0.005 0.001 0.110 0.101两组干预前t值 0.678 0.652 0.731 0.772两组干预前P值 0.441 0.457 0.396 0.375两组干预后t值 4.147 3.635 1.653 1.241两组干预后P值 0.014 0.021 0.098 0.152

3 讨论

颅脑损伤患者出现吞咽功能障碍的风险性较高，主要表现为无法主动吞咽食物和饮水、呛咳等症状[5]。早期实施积极有效的康复干预可明显改善患者吞咽功能，降低各种并发症的发生率，但是目前针对颅脑损伤后吞咽障碍的常规康复干预措施效果欠佳，因此临床上需积极寻找一种行之有效的康复干预措施。

球囊扩张术作用机制主要为：患者通过主动吞咽导尿管球囊，使得环咽肌能够感受到正常开放、关闭状态，最终重新建立延髓、皮质间通路，恢复大脑皮质调控吞咽中枢神经系统的生理功能[6-7]。球囊扩张术可明显促进环咽肌弹性、收缩性等功能的尽快恢复，还可显著改善其顺应性，同时还可松弛食管上括约肌的紧张程度，使得静止期的肌张力明显下降，最终改善吞咽障碍相关症状[8-9]。在向上提拉导尿管球囊，同时嘱咐患者主动吞咽导尿管球囊，当阻力出现明显降低时，提示导尿管的球囊已滑过环咽肌，此时将球囊拉出，并将生理盐水抽出，冲洗导管，如此反复操作8～10次，通过自下而上缓慢移动球囊，可使得环咽肌充分扩张，明显降低环咽肌张力程度[10-14]。经皮电刺激则是近些年治疗吞咽障碍的新型康复干预技术，其作用机制主要为：通过输出电流和刺激作用，产生外周运动神经的去极化现象，进而引起相应肌肉群的收缩运动，从而起到阻止患者咽喉部位效应肌肉群出现萎缩的治疗作用，还可显著促进神经纤维的再生过程[15]。此外，反复电流刺激作用使得吞咽障碍患者的运动中枢神经系统明显兴奋，最终促进正常反射弧的重建。本研究显示，观察组干预后WST、SSA及SWAL-QOL评分均明显优于对照组（P<0.05），提示经皮电刺激联合球囊扩张术可明显改善患者吞咽功能，有效提高患者生活质量。

吞咽障碍患者的舌骨上提时难以带动喉上抬，导致食管括约肌无法打开，最终影响患者将食物吞咽至食管，同时由于舌骨上抬距离不足，极易导致误吸现象的发生。有研究证实，对吞咽障碍患者的二腹肌予以电刺激治疗，可有效上抬舌骨，从而明显降低误吸的风险性[16]。还有研究发现，电刺激作用于吞咽障碍患者的舌骨上区可明显扩大舌骨前移距离[17]。因此本研究选择下颌下方二腹肌、甲状舌骨肌作为经皮电刺激的作用部位，结果显示，观察组干预后舌骨上移及前移距离均明显大于对照组（P<0.05），与上述研究相符。两种康复干预措施相互协同，起效更加迅速，且操作方法简单易行、医疗费用低廉，在不同级别的医院均可广泛应用。

综上所述，经皮电刺激联合球囊扩张术可明显改善颅脑损伤后吞咽障碍患者吞咽功能和舌骨喉复合体动度，显著提高患者生活质量。本研究还存在部分不足之处，样本量相对较少，且干预时间较短，还需长期干预及随访观察，同时对于电极固定置放位置还需进一步优化。