老年糖尿病患者衰弱Meta分析

李凤 王建华 宋开兰 刘备备

(1山东中医药大学护理学院，山东 济南 250014；2山东第一医科大学附属省立医院对外合作与医务社会工作处)

国际糖尿病联盟(IDF)估计，到2045年10个人将会有1个人患糖尿病〔1，2〕。中国2013年成人患病率已达10.9%，影响超过1/4的65岁以上老年人〔2～5〕。老年糖尿病是指年龄超过60岁(WHO界定超过65岁)的糖尿病患者〔6〕。衰弱是生理储备功能减弱、多系统失调、机体对应激和保持内环境稳定的能力下降、对应激事件易感性增加的老年综合征〔7〕。衰弱与生活质量下降、跌倒风险、残疾、住院治疗和死亡率增加有关〔8〕，且老年糖尿病患者比非糖尿病者更易衰弱，据报道糖尿病患者中衰弱的患病率在5%～48%之间〔9〕。贾文文〔10〕研究显示中国老年糖尿病患者的衰弱率达46.3%，而Li等〔11〕的研究结果仅为15.1%。可见，衰弱发生率存在差异，衰弱的影响因素也有所不同，因此本文对老年糖尿病患者衰弱现状进行Meta分析，明确老年糖尿病患者衰弱发生率及影响因素。

1 材料与方法

1.1检索策略 计算机检索PubMed、CINAHL、Embase、web of science、中国知网、万方、维普、中国生物医学数据库2009～2019年的文献。采用主题词与自由词相结合的方式检索，英文检索词为：aged/old people/elder*/older people/diabetes mellitus/diabetic/type 2 diabetes/frail*/frail syndrome/Syndrome*，Frailty/weakness/influence factor*/influencing factor*/relevant factor*/dangerous factor*/factor*，risk。中文检索词为：老年/老年人/糖尿病/衰弱/衰弱综合征/衰弱症/老年人衰弱/影响因素/危险因素/风险因素/相关因素。为防止遗漏，通过滚雪球方式纳入参考文献。

1.2文献纳入和排除标准 纳入标准：①以诊断明确的老年糖尿病患者为研究对象；②以衰弱发生率及其影响因素为结局指标；③横断面研究或队列研究。排除标准：①与主题不符的文献；②非中、英文文献；③数据无法转换或无法获取全文的文献；④重复文献。

1.3文献筛选和资料提取 由2名研究者进行独立检索，将文献信息导入NoteExpress文献管理软件中，删重后，阅读文献标题和摘要进行初筛，然后进一步阅读初筛后的文献全文筛选。意见不一致时通过讨论或咨询第3名研究者解决。2名研究者独立提取文献数据，包括纳入文献、研究对象、衰弱发生率、影响因素、评价结果等。

1.4文献质量评价 研究质量评价均由2名受过系统培训学习的研究者独立完成。横断面研究采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)的横断面研究质量评价工具〔12〕，共9个条目，各条目评价方式为：是、否、不清楚及不适用，文献质量分为A(完全符合条目内容)、B(部分符合条目内容)、C(完全不符合条目内容)3个等级。队列研究采用纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)评价工具，共8个条目，涉及3个维度：选择(1分/条目，共4分)、可比性(2分/条目，共2分)、结局(1分/条目，共3分)，共9分，得分越高，质量越好〔13〕。

1.5统计学方法 纳入研究多为观察性研究，结局指标以率表示。周波等〔14〕认为观察性研究中各研究间研究质量、研究对象存在差异，使同类率的结果大小不一，可通过对多个研究的同类率指标进行Meta定量整合得到可靠的结论。采用RevMan5.3软件进行衰弱发生率的Meta整合，二分类资料的效应合并统计量采用OR值及95%CI，通过Q检验和I2检验进行异质性检验，各研究间异质性较大(P≤0.1，I2>50%)时，选用随机效应模型，否则采用固定效应模型。按照年龄段、研究对象类型、衰弱评价标准进行亚组分析。

2 结 果

2.1文献检索结果 最终筛选出12篇文献，其中2项队列研究〔15，16〕，10项横断面研究〔10，11，17～24〕。见图1。

图1 文献筛选流程

2.2纳入文献情况 纳入12篇文献，共4 796例患者，样本量在63～2 006例之间，研究对象均为老年糖尿病患者，包括医院患者(7篇)和社区患者(5篇)。12项研究均报告了衰弱的患病率，9项研究报告了衰弱的影响因素。对于衰弱的评估，4项研究〔11，15，19，21〕采用FRAIL量表，3项研究〔18，20，24〕采用Fried衰弱量表，2项研究〔22，23〕采用临床衰弱量表(CFS)，1项研究〔10〕采用Tilburg衰弱量表(TFI)、1项研究〔16〕采用衰弱指数(FI)，1项研究〔17〕采用2008年版临床衰弱评估量表。纳入的10篇横断面研究中，仅1项研究提及随机抽样〔22〕，1项研究采用多阶段分层系统抽样〔21〕，1项研究采用整群抽样〔24〕，其他研究存在一定程度的选择偏倚，研究对衰弱的界定均有明确的标准。纳入的2篇队列研究，暴露组和非暴露组均具有可比性，且均具有代表性，并控制重要的混杂因素，随访时间足够长，2篇文献均报告失访人数，但均未报告失访原因。10篇横断面研究质量评价结果，其中A级1篇，B级9篇；2篇队列研究质量评价结果均为7分，说明方法学质量较好。见表1。

表1 老年糖尿病患者衰弱现状纳入文献的基本信息

2.3Meta分析结果

2.3.1效应值的合并 杨帆等〔15〕随访3年衰弱发生率为12.7%，Chhetri等〔16〕随访12个月衰弱发生率为15.03%。对10篇〔10，11，17～24〕横断面研究及1篇〔16〕队列研究中的横断面资料进行老年糖尿病患者衰弱发生率的Meta整合，共计4 733例。使用RevMan5.3进行异质性检验，各研究间异质性较大(I2=98%，P<0.000 01)，选用随机效应模型，最终得出老年糖尿病患者衰弱的平均发生率为29%(95%CI：0.21～0.37，P<0.000 01)，合并的效应值具有统计学意义，见图2。

图2 老年糖尿病患者衰弱发生率的Meta分析

2.3.2亚组分析 以年龄、研究对象来源、衰弱评价标准进行亚组分析。3项研究〔16，17，21〕报道了65～74岁的1 609例老年糖尿病患者衰弱率为14%(95%CI：0.05～0.24)，3项研究〔16,17，21〕报道了75～84岁的1 170例老年糖尿病患者衰弱率为32%(95%CI：0.17～0.47)，2项研究〔16，17〕报道了≥85岁的72例老年糖尿病患者衰弱率为42%(95%CI：0.30～0.53)。χ2检验多重比较发现老年糖尿病患者年龄越高，衰弱率越高(χ2=129.54，P<0.01；χ2=103.42，P<0.01；χ2=28.41，P<0.01)。

8项研究〔10，11，17～20，22，23〕报道了1 698例住院老年糖尿病患者的衰弱率为31%(95%CI：0.19～0.43)，3项研究〔16，21，24〕报道了3 035例老年糖尿病患者的衰弱率为16%(95%CI：0.06～0.25)，χ2检验发现住院患者衰弱发生率明显高于社区患者(χ2=145.05，P<0.001)。

随机效应模型Meta分析结果显示，以FRAIL量表、Fried 衰弱表型量表、FI、TFI、2008年版衰弱评估量表测定老年糖尿病患者衰弱发生率分别为〔21%(95%CI:0.05～0.38)、28%(95%CI：0.05～0.51)、23%(95%CI：0.21～0.25)、46%(95%CI：0.41～0.52)、36%(95%CI：0.28～0.45)〕均有统计学差异(均P<0.01)，而以CFS测定衰弱发生率36%(95%CI：0.24～0.48)，无统计学差异(P>0.05)。

2.4老年糖尿病患者衰弱影响因素

2.4.1年龄 3篇文献〔18，20，22〕报道了年龄是老年糖尿病患者衰弱的影响因素。研究间异质性较小(I2=46%，P=0.15)，采用固定效应模型，Meta分析发现高龄是老年糖尿病患者衰弱的影响因素，合并效应值具有统计学意义〔OR=1.10(95%CI：1.06～1.13)，P<0.000 1〕。

2.4.2糖化血红蛋白水平 3篇文献〔18，20，22〕报道了糖化血红蛋白水平是老年糖尿病患者衰弱的影响因素。研究间存在较大异质性(I2=96%，P<0.000 1)，采用随机效应模型，Meta分析发现糖化血红蛋白水平异常与衰弱无关，合并效应值无统计学意义〔OR=2.69(95%CI：0.84～8.66)，P=0.10〕。

2.4.3多重用药 2篇文献〔10，16〕报道了多重用药是老年糖尿病患者衰弱的影响因素。研究间异质性较大(I2=74%，P=0.05)，采用随机效应模型，Meta分析发现用药种类越多衰弱率越高，合并效应值有统计学意义〔OR=2.61(95%CI：1.39～4.90)，P=0.003〕。

2.4.4合并多病 4篇文献〔10，16，18，20〕报道了共病是老年糖尿病患者衰弱的影响因素。研究间有较大异质性(I2=95%，P<0.000 1)，采用随机效应模型，Meta分析发现伴有其他疾病时更易衰弱，合并效应值有统计学意义〔OR=6.69(95%CI：1.67～28.98)，P=0.008〕。

2.4.5营养状况 2篇文献〔17，18〕报道了营养状况是老年糖尿病患者衰弱的影响因素。研究间异质性较大(I2=96%，P<0.000 1)，采用随机效应模型，Meta分析发现营养状况不良与衰弱无关，合并效应值无统计学意义〔OR=2.03(95%CI：0.16～26.01)，P=0.59〕。

2.4.6糖尿病加重住院次数 2篇文献〔11，20〕报道了糖尿病加重住院次数是老年糖尿病患者衰弱的影响因素。研究间异质性较小(I2=0%，P=0.40)，采用固定效应模型，Meta分析发现糖尿病加重住院次数越多衰弱率越高，合并效应值具有统计学意义〔OR=9.62(95%CI：3.61～25.61)，P<0.000 1〕。

2.4.7其他因素 老年糖尿病患者衰弱的其他因素，如自我管理行为〔10〕(OR=0.96，95%CI：0.93～0.99)、日常活动能力〔10，11，17〕、运动〔20〕、性别〔16〕、住院史〔21〕(OR=5.31，95%CI：1.87～15.10)、家庭功能〔10〕、文化程度〔10〕、吸烟〔10〕、城市生活〔16〕、生化指标〔22〕、收缩压〔22〕、睡眠〔22〕、病程〔20〕等，未进行Meta整合。

2.5敏感性分析和发表偏倚 将10项横断面研究及1项队列研究的横断面资料的衰弱发生率逐个剔除后行敏感性分析，Meta分析发现删除研究的第一作者及合并效应值〔OR(95%CI)〕分别为：贾文文〔10〕：0.27(0.20～0.35)；Li等〔11〕：0.31(0.22～0.39)；Chhetri等〔16〕：0.30(0.19～0.40)；陈文秀等〔17〕：0.28(0.20～0.37)；郭潇潇等〔18〕：0.26(0.19～0.34)；郭潇潇等〔19〕：0.28(0.20～0.37)；陈旭等〔20〕：0.31(0.22～0.39)；Li等〔21〕：0.31(0.23～0.39)；Yanagita等〔22〕：0.28(0.20～0.36)；Yanagita等〔23〕：0.29(0.21～0.38)；Veronese等〔24〕：0.31(0.22～0.39)。合并效应值未发生明显变化，结果相对稳定。以衰弱发生率绘制漏斗图发现，各研究效应点以合并效应值为中心，大致对称分布，但本研究纳入研究数量较少，故存在一定程度文献发表偏倚。见图3。

图3 老年糖尿病患者衰弱现状Meta分析的漏斗图

3 讨 论

本文分析显示，医院老年糖尿病患者衰弱率高于我国医院人群衰弱率(22.6%)〔25〕，社区人群衰弱率低于中低收入国家社区老年人水平(17.4%)〔26〕，但高于我国社区老年人水平(10%)〔27〕。医院老年糖尿病患者可能由于病情加重，合并其他慢性病等衰弱发生风险更高，提示医护人员应更加关注医院患者的衰弱状况，预防不良事件。对于社区糖尿病患者，虽衰弱发生风险低于医院患者，医护人员也应该定期评估其衰弱状况，及时给予生活指导。

老年糖尿病患者年龄越高越容易衰弱。Chhetri等〔16〕研究验证年龄越高老年糖尿病患者衰弱患病率越高。可能由于随着年龄的增长，身体组分发生改变及脏器储备能力逐渐衰退，加之糖尿病的影响，使患衰弱的风险大大增加。2015年世界卫生组织提出关注老年人的衰弱问题〔28〕，且认为衰弱的老年人需要更多的支持才能满足需求。提示医护人员全面评估高龄老年人的衰弱状况，及时满足患者各方面需求。

糖化血红蛋白水平影响老年糖尿病患者衰弱状况，但此观点缺乏一致性。国内研究者〔18，20〕一致认为糖化血红蛋白水平与衰弱程度正相关，但Yanagita等〔22〕的研究结果显示低水平的糖化血红蛋白与衰弱程度有关，研究结果的差异可能与地域不同有关。因此，糖化血红蛋白水平与老年糖尿病患者衰弱程度的关系尚需大样本多中心研究进一步明确。

用药种类越多的老年糖尿病患者越易衰弱，贾文文〔10〕和Chhetri等〔16〕研究结果均表示多重用药是老年糖尿病患者衰弱的影响因素，与Veronese等〔29〕研究结果一致。贾文文〔10〕的研究显示用药种类≥5的患者TFI得分〔(5.87±2.93)分〕高于用药<5种者〔(4.30±2.51)分〕。AL-Musawe等〔30〕的系统评价显示，老年糖尿病患者多重用药导致药物之间相互作用，增加其并发症和住院治疗风险。可能是患者本身需要多种药物联合治疗，伴有其他疾病时，用药会增多，加之老年人脏器对药物的代谢减弱，易出现各种不良反应，增加衰弱的风险。提示医护人员采取一定干预措施，优化药物处方，避免药物不良反应加重对老年人的损害。

共病加重老年糖尿病患者的衰弱程度，Li等〔11〕的研究显示在老年糖尿病患者中，共病数量为0、1～2、≥3时的衰弱患病率分别为1.99%、13.55%、49.34%。侯苹等〔31〕研究显示多病共存为老年人衰弱的影响因素之一，与本研究观点相同。衰弱与多种常见疾病密切相关，如肾病〔32〕、心血管疾病〔33〕等。可能是由于多种疾病共存，使患者对外界环境的抵抗力减退，易感性增加，加重衰弱程度。因此衰弱的预防和治疗要积极预防和管理好现患疾病，伴心血管疾病者积极控制好血压、血脂等，伴肾病者监测肾功能，预防并发症的发生，延缓衰弱的进展。

糖尿病患者因高血糖需要严格饮食护理，容易引起营养不良。一项系统评价显示，微量元素摄入、蛋白质摄入量及饮食质量与衰弱综合征密切相关〔34〕。提示医护人员对患者的营养状况进行定量和定性的评估，结合中医饮食调养改善患者营养状况，改善衰弱状态，预防跌倒。

糖尿病病情不稳定及其并发症会增加患者住院次数，因此会加重病情，同时会影响其他共患病的稳定，使身体对压力源的应对能力下降，且老年人康复速度相对较慢，易遭受生理和心理的影响，促使衰弱的发生发展。需指导患者日常生活中加强自我管理，遵医嘱合理用药，积极配合治疗维持病情稳定，延缓或避免发生各种并发症，避免再入院。

对于性别等不可改变的风险因素和自我管理能力、日常活动能力等可改变风险因素因研究相对较少，结果缺乏一致性，这些因素与糖尿病患者衰弱的关系尚需进一步研究。

综上，本研究纳入文献数量有限且大多数为横断面研究，由于诸多混杂因素的影响，研究间异质性较大，衰弱发生率存在较大差异，且纳入研究的衰弱评价工具存在较大差异，评价工具不同也会对衰弱发生率及影响因素产生影响。其次，文献质量一般，可能对研究结果产生一定偏倚。老年糖尿病患者更易衰弱，医护人员应加强对高龄糖尿病患者多重用药、合并多病、营养、糖化血红蛋白水平及住院情况等影响因素的关注，定期综合评估，针对影响因素积极开展老年糖尿病患者衰弱的护理干预，预防和延缓衰弱的进展。