套管针穿刺引流对去骨瓣减压术后并发慢性硬膜下积液的疗效分析

杨新超，郭效东，王本瀚，王振华，许鹏，田海港，路小奇，刘明辉，郝文明，娄云霄

（联勤保障部队第九八八医院神经外科，河南 郑州 450042）

0 引言

慢性硬膜下积液是脑外科去骨瓣减压术后，比较常见的并发症[1-3]。形成的原因可能是术中打开了蛛网膜、软脑膜，导致术区形成了一个类似于单向活瓣的囊，导致脑脊液只流进该囊，而无法流出。使软脑膜、蛛网膜、硬脑膜之间出现一腔隙[4-6]。治疗方案比较多，有颅骨钻孔置管引流、改良式扩大单孔钻颅外引流、直切口开小骨窗治疗、 颅骨钻单孔置双管引流并硬膜悬吊治疗、单孔锥颅联合尿激酶治疗、介入栓塞治疗等多种治疗措施[7-15]，脑室-腹腔分流术手术花费高，仅分流管就近万元，而更好的可调压分流管价格更高。而我科近期出现的慢性硬膜下积液，用套管针穿刺引流的方法治疗了数例，花费极少，并且治疗效果较好，可为临床治疗去骨瓣减压术后并发慢性硬膜下积液提供参考意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象

由于脑出血、颅脑外伤、大面积脑梗死导致患者脑疝，行手术治疗，去颅骨骨瓣减压术恢复期，行头颅CT出现慢性硬膜下积液，并且硬膜下积液在术侧去骨瓣的骨窗周围。

1.2 资料搜集

搜集我院神经外科自2019年2月至2021年4月在我院神经外科，因脑出血、颅脑外伤、大面积脑梗死，行去骨瓣减压术后并发慢性硬膜下积液患者的临床资料，包括：①患者的基本资料：性别、年龄；②统计行套管针穿刺引流术后患者并发出血的数据、硬膜下积液治疗的效果。

1.3 纳入标准

①患者确诊为脑出血、颅脑损伤、大面积脑梗死导致患者脑疝而进行手术，术中确认去骨瓣减压；②术后在患者恢复期，距手术至少2周后复查头颅CT检查，提示有慢性硬膜下积液位于术侧，去骨瓣的骨窗周围，并且是硬膜下积液；③确认行套管针穿刺引流治疗。

1.4 排除标准

①不明原因的硬膜下积液；②有明确的手术去骨瓣减压，但是硬膜下积液不在术侧，离去骨瓣的骨窗较远或对侧的；③去骨瓣减压手术并发了硬膜下积液，但是未给予治疗、未行套管针穿刺引流。

1.5 穿刺引流步骤

①备头皮，备换药盒、套管针（针头为塑料）、无菌手套、贴膜、一次性输血器、引流瓶、弹力绷带、碘伏、酒精棉球、胶布、5mL注射器；②定位，一般采取平卧位，在去骨瓣的头皮凸起最低点处；③消毒、洗手，戴无菌手套，由助手打开套管针、贴膜等需要的材料；④在定好的位置上进行穿刺，当有落空感时，边缓缓进针，边退针芯。用注射器回抽查看有无积液流出，成功后，套管针接一次性输血器及引流瓶引流；⑤用贴膜固定套管针于头皮上，敷料包扎固定，可给予弹力绷带固定。

1.6 疗效评价指标

经过套管针穿刺引流治疗，贲古术后连续2周复查头颅CT检查（每周复查一次），慢性硬膜下积液是否再次出现，来评价治疗效果。

治愈：硬膜下积液全部被引流出体外，积液未再次出现。

良好：（50%-75%）的硬膜下积液被引流出体外，积液未再次增多。

有效：（25%-50%）的硬膜下积液被引流出体外，积液未再次增多。

无效或加重：（少于25%）的硬膜下积液被引流出体外，或者积液被引流出体外，但连续两周复查头颅CT提示积液再次出现或较穿刺前增多。

1.7 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件对13例患者的年龄及治疗效果等各个指标情况进行统计处理及分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以绝对例数、率表示，采用c2检验。检验标准为0.05，P＜0.05则表明差异差异具有统计学意义。

2 结果

共纳入符合标准的患者13例，13例患者的平均年龄（43.76±7.16）岁。治愈4例，良好6例，有效1例，无效2例。以上13例患者，行头皮穿刺引流后，有2例患者出现皮下少量渗血，经过止血药物治疗后，血肿均吸收。统计图如下：

表1 13例慢性硬膜下积液患者行头皮针穿刺引流治疗效果资料[n(%)]

3 病例分享

罗某，男，55岁，河南驻马店人氏。以“脑出血术后右侧肢体偏瘫1月余”于2021年3月8日转入我院。患者于2021年2月7日7:30左右突发右侧肢体无力，继之出现意识障碍，呼之不应。伴有小便失禁。送往“平舆县人民医院”行头颅CT检查：左侧丘脑出血并破入脑室。头颅CT检查结束后约5分钟患者出现瞳孔散大、呼吸困难。该院急诊行“颅内血肿清除术+去骨瓣减压术”，术后患者意识障碍逐渐好转，但复查头颅CT提示去骨瓣骨窗处有慢性硬膜下积液。给予行腰大池置管引流，效果不佳，拔除腰大池引流管后，积液增多。为求进一步治疗，就诊我院。入院后3月10日给予复查头颅CT提示：左侧额部去骨瓣处硬膜下积液，给予行套管针穿刺引流。术后1月内复查4次头颅CT提示慢性硬膜下积液消失，完全引流出体外。

图1 贴膜、套管针

图2 输血器

患者复查头颅CT影像学检查资料

图3 患者复查头颅CT影像学检查资料

4 讨论

在临床神经外科的日常工作中，脑出血、颅脑外伤导致患者瞳孔散大，脑疝形成的病例非常常见，病例数较多。而一旦形成脑疝，在手术治疗的同时就需要清除血肿、去骨瓣减压，主要是让患者能够度过后期的脑水肿。可能由于术中打开蛛网膜、软脑膜，而在去骨瓣之后，水肿期过后，双侧的大脑半球颅压不同，去骨瓣侧压力低于未去骨瓣侧。导致颅压低的去骨瓣侧脑脊液过度流入，在蛛网膜、软脑膜之间形成了一个类似于单向活瓣的囊，导致脑脊液只流进该囊，而无法流出。严重时会将该侧的脑组织严重受压，中线结构移位[1-6]。

临床上，慢性硬膜下积液的发生，目前已经确认是由慢性硬膜下血肿逐渐转变而来[1-6]。对于慢性硬膜下积液的治疗，方法有阿托伐他汀治疗[7,8]、颅骨钻孔置管引流[8,9]、改良式扩大单孔钻颅外引流[10]、直切口开小骨窗治疗[11]、 颅骨钻单孔置双管引流并硬膜悬吊治疗[12]、单孔锥颅联合尿激酶治疗[13]、介入栓塞治疗[14]等多种治疗措施。但是此类治疗措施，创伤大、花费高，有些置管引流的治疗措施，一部分患者，拔除引流管后，过一段时间复查头颅CT检查，硬膜下积液又再次出现，甚至积液量较术前增多。并且钻孔引流放置引流管，引流管的放置时间一般不超过7天，否则容易继发颅内感染。有的联合尿激酶治疗，反而会继发颅内血肿；血肿量较多时，有时需要开颅清除血肿，给患者带来的又一次很大的伤害[13]。

套管针穿刺引流的方法，操作简单，花费少，穿刺成功后用贴膜将套管针贴敷在头皮上，外面可以用弹力绷带包扎，定期换药，套管针穿刺引流几乎没有引起感染。此方法也可使用于一般手术术后出现局部的皮下积液治疗。

套管针穿刺引流的原理，个人分析是：套管针的穿刺置入，可理解为在单向活瓣的囊形成的部位，人为的将囊造孔，将积液通过该孔流入引流管，进而排出体外。套管针外接引流瓶（平时的输液瓶，瓶塞不能拔掉，保证引流瓶内为负压），通过重力及引流瓶的负压吸引作用，将硬膜下积液引流至引流瓶内，排出体外。

颅骨钻孔置管引流、硬脑膜悬吊、手术剥离等方法，可以理解为将蛛网膜、软脑膜之间的“单向活瓣的囊”结构破坏，或者将“单向活瓣的囊”剥离，从而让帽状腱膜、硬脑膜、蛛网膜、软脑膜紧密贴合在一起，恢复原有的解剖结构。该治疗方案，临床报道有继发出血、癫痫的风险[8,9,12,13]。

套管针穿刺置管引流相当于在囊的另一处开一小口，依靠重力、负压吸引的作用，使“单向活瓣的囊”内积液持续外流，借助弹力绷带给的适当的外力，使帽状腱膜、硬脑膜、蛛网膜、软脑膜紧密贴合。“单向活瓣的囊”本就是由于脑脊液过多流入而形成，因此囊壁本就是脑膜构成。套管针穿刺引流对该囊破坏小，并且对正常的脑组织损害也小，术后继发脑内血肿、癫痫等并发症的风险非常低。

综上所述，套管针穿刺引流治疗慢性硬膜下积液的方案可行，它操作简单，治疗效果显著。并且对正常脑组织损伤小，术后继发脑内血肿、癫痫等并发症的风险也低。目前随着医疗技术的发展，现在也有使用内镜治疗慢性硬膜下积液的手术报道[15,16]。但由于本研究，样本量有限，需要进一步扩大样本量。但是，各位神经外科的医师可以参考，进行治疗。