以国家公立医院绩效考核为抓手推进医联体建设*

——魏 伟 罗 莉 殷 佳 徐桔密 曹建文* 狄建忠

近年来，国家对分级诊疗及医联体建设工作高度关注[1-3]。上海市在分级诊疗与医联体模式探索中，推进城乡基本医疗服务一体化，有效促进了各级医疗机构实施同质化管理[4-7]，体现了公立医院的公益性。自2019年以来，国家卫生健康委员会开展全国三级公立医院绩效考核，这为找出医院短板及医联体内部医院之间的差距提供了客观依据[8-11]。本研究借助国家公立医院绩效考核结果，以上海市某医联体内部3家医院为例，通过分析关键指标，为医联体内各家医院的服务能力提升提供参考。

表1 2018年度医联体3家医院出院患者手术占比及四级手术比例(%)

表2 2018年度医联体3家医院单病种相关数据

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

以上海市某医联体内部3家公立医院为研究对象，A医院是一家位于市中心的三甲综合医院，是医联体中的牵头单位。B医院是三甲综合医院，C医院是三乙综合医院，都位于远郊。

1.2 方法

分析2020年6月国家卫生健康委员会反馈的该3家医院2018年度三级公立医院绩效考核数据。监测指标包括出院患者手术占比、四级手术比例，急性心肌梗死、脑梗死、心力衰竭、肺炎(住院、成人)、慢性阻塞性肺疾病等相关数据，以及信息化建设、教学、科研、满意度等情况。

2 结果与分析

2.1 出院患者手术占比及四级手术比例

出院患者手术占比是反映医院外科实力的重要指标，而出院患者四级手术比例是反映医院开展手术难度的关键指标。从表1可以看出，C医院出院患者四级手术比例远低于全国同类医院中位数，提示：C医院需提高手术技术能力和水平。

2.2 单病种相关数据比较

急性心肌梗死及脑梗死属于胸痛中心及卒中中心建设的重点病种。从表2可以看出，B医院急性心肌梗死及脑梗死例数低于全国同类医院中位数，进一步分析原因是由于当地无较多病例，部分病例转诊到A医院所致。心力衰竭、肺炎(住院、成人)、慢性阻塞性肺疾病作为三大常见病种，立足于患者所在区域解决就医问题，B医院和C医院次均费用及病死率均低于A医院。A医院次均费用及病死率较高与该院收治病种的复杂程度(如并发症和合并症较多)有关。

2.3 信息化建设情况

以“电子病历应用功能水平分级”这一指标进行评价。A医院为4级，B医院未评级，C医院为3级，全国同类医院中位数为3级。提示B医院应加强电子病历应用功能水平分级的建设和评价，提高信息化建设水平。

2.4 教学情况

以“住院医师首次参加医师资格考试通过率”这一指标进行比较。A医院为85.56%，B医院为66.67%，C医院为73.68%，全国同类医院中位数为72.07%。结果显示，B医院低于全国同类医院中位数。

2.5 科研情况

以“每百名卫生技术人员科研项目经费”这一指标进行比较，A医院为274.83万元，B医院为155.60万元，C医院为38.48万元，全国同类医院中位数为2.75万元。结果显示，3家医院均高于全国同类医院中位数。

2.6 满意度情况

从表3可以看出，3家医院门诊患者满意度全部低于全国同类医院中位数，住院患者满意度全部高于全国同类医院中位数，医务人员满意度只有A医院低于全国同类医院中位数。

表3 2018年度医联体3家医院满意度情况(分)

3 讨论

3.1 单病种医疗服务同质化是医联体建设的重点

单病种诊疗的同质化是医联体内成员医院诊疗能力评价的重要指标。国家公立医院绩效考核中选择的若干单病种，涉及急诊“五大中心”所重点收治的病种，其具有“疑、难、危、重”特点，不适合从郊区转运到市区诊疗；同时也涉及常见病、多发慢性病的病种，与患者就医便捷性密切相关。这些病种在医联体医疗服务同质化建设中具有代表性，通过培训和指导，让医联体内部各医院诊疗能力和医疗质量达到同一水平，可以减少不必要的转诊，方便患者在区域内获得同质化医疗服务。由于国家公立医院绩效考核单病种是以病案首页“主诊断”和“第一个其他诊断”为数据采集口径，因此单病种并发症和合并症较多会导致均次费用及病死率较高(表2)。医联体在医疗服务同质化过程中，应对单病种数据进行综合分析，确保客观、全面评判。

3.2 信息化与病案质量同质化是绩效评价的基础

有研究表明，医联体建设中信息平台建设尤为重要，病案首页数据质量对公立医院绩效考核结果有较大影响[12-15]。对医联体内不同医院绩效进行比较时，需在数据口径相同和同质基础上，要求信息系统达到相应等级，编码员能够按照标准正确编码，同时还需在医联体内部进行数据互联互通。《关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法(试行)及评价标准(试行)的通知》(国卫办医函〔2018〕1079号)提出，到2020年，所有三级医院电子病历应用水平要达到分级评价4级以上，即医院内实现信息共享，并具备医疗决策支持功能。本研究显示，B医院还未评级，C医院尚未达到4级，提示B、C医院需加大信息化建设投入，通过A医院的技术指导与支持，逐步提高其电子病历应用功能水平。

3.3 教学和科研是医联体可持续发展的保证

国家公立医院绩效考核将“住院医师首次参加医师资格考试通过率”和“每百名卫生技术人员科研项目经费”这两项指标纳入考核，可以较为客观地评价医联体内部医院可持续发展水平。人才建设是医院可持续发展的不竭动力，是医院的核心竞争力。本研究显示，B医院住院医师首次参加医师资格考试通过率低于全国同类医院中位数，说明B医院需加大住院医师培养力度，同时需通过A医院的教学优势指导B医院。C医院每百名卫生技术人员科研项目经费高于全国中位数，但在医联体内部3家医院中相对较低，说明C医院能够承担科研项目的人数较少，所获得的科研项目基金也相对较少。建议A医院对C医院进行科研指导，让C医院参与医联体内部科研项目，培养医务人员科研思维和能力，同时引进人才，逐步提高C医院科研实力。

3.4 满意度促进管理改进

国家公立医院绩效考核将“满意度”纳入绩效考核，可以指导医院进一步改善服务。门诊患者满意度与住院患者满意度均体现公立医院诊疗质量和服务质量，医院可以从诊疗流程体验、患者与医务人员沟通、物业服务质量等维度对指标进行细化，而医务人员满意度围绕薪酬福利、发展规划和工作环境等展开。表3数据显示，医联体3家医院门诊患者满意度均低于全国中位数，说明3家医院在门诊/住院服务流程、医务人员服务态度等方面均有提升空间。A医院医务人员满意度低于B医院和C医院，且低于全国中位数，说明A医院作为医联体牵头单位，应汲取B医院和C医院优秀做法，在员工福利薪酬、职业发展、职工人文关怀等方面不断改进，努力提高医务人员满意度。

4 结语

国家卫生健康委员会开展公立医院绩效考核，主要目的是规范公立医院服务行为，提高公立医院服务能力和水平。尽管国家公立医院绩效考核数据具有一定权威性和精准性，但由于各医院信息系统建设水平参差不齐，病案首页编码规范尚不统一，给医院绩效考核数据清洗带来大量工作，同时各医院数据为年度反馈，有一定滞后性。为了避免这种滞后性对医院的影响，建议利用医联体内部医院信息系统数据互联互通，以国家公立医院绩效考核上报数据为基础，建立统一的绩效数据管理和分析平台，定期开展数据分析，指导医院内部医、教、研协调、同步和同质化发展，同时对医联体内部分级诊疗和双向转诊进行规范化管理，动态汇总分析相关指标数据，及时作出改进与调整，精准推进医联体建设。