微创钢板内固定术对老年肋骨骨折患者术后疼痛、呼吸功能及骨折愈合的影响

李树满 李建国 李权

(天津市北辰医院外科，天津 300400)

肋骨骨折是胸部创伤时最常见的损伤，66.8%的胸部创伤患者存在肋骨骨折〔1〕，老年人群是跌倒或坠落损伤的高危人群，且由于多合并骨质疏松，常见多发肋骨骨折，造成呼吸功能受限甚至发生肺炎等严重并发症〔2〕，目前有肋骨环抱器、爪型肋骨接骨板等多种内固定治疗手段，但尚未达成共识〔3〕。微创钢板内固定术最初应用于股骨、胫骨和肱骨干骨折，近年来有少量研究使用其作为肋骨骨折的固定方法〔4,5〕，但其确切疗效仍不十分明确，本研究拟探讨微创钢板内固定术对老年肋骨骨折患者术后疼痛、呼吸功能及骨折愈合的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年7月至2020年10月天津北辰医院收治的肋骨骨折患者92例。纳入标准：①年龄>60岁；②有明确的胸部外伤史及胸痛和呼吸困难症状；③经CT检查确诊为多根肋骨骨折，骨折断端移位明显不适用于保守治疗；④受伤至手术时间<24 h。排除标准：①生命体征不平稳；②病理性骨折；③伴有重要神经血管损伤；④患有神经、精神疾患；⑤多发伤及复合伤；⑥开放性损伤；⑦合并其他脏器严重损伤；⑧合并严重内科疾病有手术禁忌；⑨有肋骨受伤或手术史；⑩伴有慢性呼吸系统疾患。采用系统抽样法将研究对象分为观察组和对照组，每组46例，所有患者签署知情同意书并报医院伦理委员会批准。

1.2治疗方法 观察组采用微创钢板内固定术治疗〔4〕：患者取平卧位，连枷胸患者的手术在呼吸循环支持基础上进行，全身麻醉后，常规消毒铺单，从体表确定骨折位置后在该处作5 cm左右切口，游离至肋骨时尽量减少胸壁的剥离面积，然后逐层分离胸壁，在胸壁和上方软组织之间形成工作空间，置入Alexis伤口牵开器，充分暴露骨折断端，彻底清理骨折部位的血凝块及坏死组织，注意保护胸膜、肋间神经及血管，利用微创钢板内固定工具(美国强生辛迪思公司MatrixRIB Care Program)剥离欲放置钢板的肋骨前面及上、下缘骨膜并解剖复位骨折断端，固定MatrixRIB肋骨内固定板于肋骨断端处，钢板两端之间的距离越过骨折线3个钉孔，采用微创钢板内固定工具系统钻孔并固定MatrixRIB肋骨内固定板于肋骨断端处。冲洗后留置胸壁引流1根作胸腔闭式引流术。止血后逐层缝合，术毕。对照组采取传统骨折切开复位内固定术(纯钛爪形肋骨接骨板，常州华森顿医疗器械有限公司)治疗。

1.3观察指标 观察两组术中出血量、手术时间、重症监护室(ICU)监护时间、机械通气时间、引流管留置时间、住院时间及术后并发症发生情况。

术后2个月评估两组疗效〔6〕，①优：CT复查结果显示双侧肋骨对称，骨折部位对位对线良好，患者无胸痛且呼吸平稳；②良：CT复查结果显示骨折部位基本对位，位移≤3 mm，患者呼吸时有轻度胸痛；③无效：骨折部分存在>3 mm 的位移，患者呼吸时胸部有明显疼痛。有效率=(优+良)例数/总例数×100%。术前、术后3 d及术后7 d采用视觉模拟评分法(VAS)评估患者疼痛情况：该量表为10分值，由0～10分代表疼痛依次加重〔7〕。术后2个月采用6200型肺功能仪(美国 Sensor Medics公司)评估患者呼吸功能，包括用力肺活量(FVC)、 第 1 秒用力呼气量(FEV1) 占预计值百分比(FEV1%)、最大自主通气量(MVV) 占预计值百分比(MMEF%)。

1.4统计学分析 应用SPSS26.0统计软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组基线资料比较 观察组术中出血量、引流管留置时间及住院时间小于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)，其余基线资料无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2两组术后疗效比较 观察组术后有效率(91.3%，优30例、良12例、无效4例)与对照组(95.7%，优34例，良10例，无效2例)比较无统计学差异(χ2=0.713，P=0.677)。

2.3两组手术前后疼痛比较 术后3 d观察组VAS评分小于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)，术前及术后7 d两组VAS评分无统计学差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组手术前后疼痛比较(分，

2.4两组术后呼吸功能比较 两组术后FVC、FEV1%及MVV%无统计学差异(P>0.05)，见表3。

表3 两组术后呼吸功能比较

2.5两组术后并发症比较 两组术后并发症发生率无统计学差异(χ2=0.929，P=0.335)，见表4。

表4 两组术后并发症发生率比较〔n(%)，n=46〕

3 讨 论

本研究结果显示，微创钢板内固定术与传统骨折切开复位内固定术在骨折愈合及患者症状改善方面疗效类似，但前者术中出血量更少，引流管留置时间及住院时间更短，这主要在于手术的理念及具体流程的差异，传统骨折切开复位内固定术旨在尽可能暴露骨折断端以便清理断端血凝块及坏死组织并置入解剖钢板，一般需7～8 cm切口并分离皮下组织及肌肉；而微创钢板内固定术利用特制弯角复位钳及工具，从小切口置入Alexis伤口牵开器提供皮下操作空间，尽可能减少组织剥离，一方面保证了骨折愈合所需微环境，另一方面减少了术中小血管损伤出血的风险，因此在获得非劣效结局的基础上减少了术中出血及术后引流管的留置时间〔8〕。

肋骨骨折后引起的疼痛导致患者不敢咳嗽或下床活动，从而造成痰液积聚，影响患者预后及呼吸功能〔9〕，老年患者由于身体功能下降，痰液清除功能减退更易受到疼痛影响，此外，手术过程中的损伤也是造成术后疼痛的重要原因〔10〕，微创钢板内固定术在术后3 d时相比传统骨折切开复位内固定术更能减轻患者疼痛，由于两组骨折愈合情况无显著差异，推测这与术中组织及骨膜的剥离程度有关，尽管术后7 d两组疼痛评分均降至较低水平，但微创钢板内固定术在术后早期镇痛中的优势有助于减少镇痛药物的使用并减轻患者痛苦。

肋骨骨折后呼吸功能的恢复对于老年患者至关重要，先前的研究报道指出肋骨骨折术后2个月呼吸功能才有显著恢复〔11〕，本文内固定术可以确切固定骨折端并改善患者呼吸功能，但对于何种内固定术式更具优越性尚无统一意见〔12〕，本研究结果发现微创钢板内固定术及传统骨折切开复位内固定术在改善患者呼吸功能方面无显著差异。Coary等〔13〕指出老年肋骨骨折患者的死因主要来自疼痛引起的通气不足、肺炎和呼吸衰竭，本研究中由于患者均得到了有效的手术治疗，未出现死亡病例，两种手术方式术后并发症发生率未见统计学差异，先前研究报道骨折切开复位内固定术后并发症发生率在10%左右〔14〕，本研究中发生率为15.2%，这可能在于本研究纳入对象平均年龄为67岁，高于先前研究的53岁，从并发症类型来看，主要为创伤相关并发症包括胸腔积液、肺不张，与先前报道结果类似〔15〕。

不足与缺陷：①老年肋骨骨折的疗效还受到术者水平及患者伤势的影响，本研究为单中心研究，接下来的研究有必要纳入多中心以对术者及研究对象进行亚组分析；②目前还提出3D打印技术及胸腔镜技术可应用于肋骨骨折的手术治疗，但其费用昂贵技术水平要求较高，有待进一步研究深入讨论〔16,17〕；③本研究仅随访至患者术后2个月，不能得到患者长期预后，后续可延长随访时间以观察患者远期生活质量。