宫颈冷刀锥切术联合抗HPV生物蛋白敷料治疗HSIL合并高危型HPV感染的临床效果研究

马莉 郭思宏 朱博熠 陈杰

在全球范围内，宫颈癌的发病率居第四位，是女性最常见的恶性肿瘤之一。高危型人乳头瘤病毒(high-risk human papillomavirus，hr-HPV)持续感染被认为是宫颈癌发生的重要因素，其中HPV16/18型感染导致的宫颈癌 约占总数的70%[1]。宫颈高级别鳞状上皮内病变(High-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)是癌前病变，可能进展为宫颈原位癌和浸润癌，对HSIL的治疗能够有效降低宫颈癌发病率。宫颈冷刀锥切术(CKC)是临床治疗HSIL的常规方法[2]，不仅能够彻底清除病灶，切除范围及深度也相对可靠[3]。然而CKC术后仍有HPV持续感染的可能，是导致术后复发的主要原因[4]。现有的HPV疫苗仅有预防作用[5]，传统抗HPV药物如干扰素等应用于不同患者效果不一，而抗HPV生物蛋白敷料具有阻断HPV感染人体细胞的功能[6]，在控制HPV新发感染和持续感染方面取得了突破性进展，临床应用效果显著[7-8]。本研究旨在探讨CKC联合抗HPV生物蛋白敷料对HSIL术后合并高危型HPV感染的治疗效果，为临床应用提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取哈尔滨医科大学附属肿瘤医院2017年9月—2019年12月接收的220例行CKC的患者为研究对象。纳入标准[9]：(1)年龄≥18岁且有性生活史；(2)术前HPV检测证实为高危型HPV感染；(3)术前病理明确诊断为宫颈高级别上皮内瘤变(CIN Ⅱ～Ⅲ级)；(4)无HSIL或HPV治疗史；(5)临床资料及随访周期完整。排除标准：(1)对药品及所含辅料过敏者；(2)产后三个月内感染者；(3)妊娠期及哺乳期妇女；(4)患有其他严重疾病及精神病患者。将患者按随机数字表法分为两组，观察组年龄21～64岁，平均年龄39.09±9.64岁；对照组年龄20～61岁，平均年龄37.81±8.94岁。所有患者治疗前均已签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 分组治疗方法 两组患者均于月经干净后2～7天内行标准CKC。对照组患者术后无特殊治疗，自然恢复。观察组患者于术后首次月经结束2天后开始使用抗HPV生物蛋白敷料。具体方法为：睡前使用，患者自然平卧，膝盖弯曲，将推注器插入阴道达阴道后穹窿深部宫颈处，将敷料推注至宫颈，晨起取出。每次1支，隔日1次，10次为1疗程，连用3个疗程为1个治疗周期。经期停用，用药期间禁止盆浴，减少性生活频率。

1.2.2 随访 两组患者均于术后6月、9月及12月复查HPV检测，于术后6月及12月复查宫颈液基细胞学(TCT)检测，于术后3月、6月、9月及12月复查阴道分泌物，复查前72小时内禁止性生活、阴道冲洗或上药。

1.3 观察指标及效果评价

1.3.1 HPV感染治疗效果评价[10]应用PCR技术进行HPV分型检测。(1)转阴：原Hr-HPV亚型结果为阴性；(2)有效：多重混合感染者亚型种类减少；(3)无效：原Hr-HPV亚型仍为阳性或再次感染其他亚型。总有效率=(转阴例数+有效例数)/总病例数×100%。

1.3.2 TCT检测结果评价 TCT结果显示无上皮内病变(NILM)为正常；TCT结果显示≥非典型鳞状上皮细胞(ASC-US)为异常，包括不能明确意义的ASC-US、不除外高度鳞状上皮病变(ASC-H)、低度鳞状上皮内病变(LSIL)、高度鳞状上皮内病变(HSIL)和鳞状细胞癌(SCC)。

1.3.3 各年龄组别高危型HPV治疗效果评价 将两组患者以30/40/50岁为节点分为不同年龄组别[11]，并比较术后12个月各组别治疗情况，评价标准同上。

1.3.4 阴道分泌物情况评价 阴道分泌物异常包括白带量、颜色、气味及质地的异常改变；若无分泌物异常改变且无症状则视为正常。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料对比

两组患者的平均年龄、生育率、HPV 16/18型感染占比、TCT异常率差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 两组一般资料比较

2.2 高危型HPV感染治疗情况对比

观察组在术后6个月、9个月及12个月的HPV转阴率、治疗总有效率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 两组HPV治疗情况对比

2.3 治疗前后TCT检查结果对比

治疗前两组TCT检测异常率无统计学差异(P>0.05)。观察组术后6个月、12个月复查TCT异常率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 两组治疗前后TCT异常情况对比

2.4 不同年龄组别高危型HPV治疗情况对比

对于年龄<50岁的患者，观察组与对照组总有效率对比无统计学差异(P>0.05)；对于年龄≥50岁的患者，观察组治疗效果均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表4 两组术后12月各年龄组别高危型HPV治疗情况对比

2.5 阴道分泌物察看结果对比

观察组术后3个月、6个月、9个月及12个月的阴道分泌物正常率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表5)。

表5 术后两组阴道分泌物情况比较

3 讨论

HPV感染需要同时具备活性病毒颗粒和宫颈组织微损伤两个条件。大多HPV会被体内抗体清除，少量HPV将自身DNA片段整合到断裂的宿主基因组上，使宿主细胞功能性失活，宫颈细胞持续损伤引起组织病变，进而发展为原位癌或浸润癌[12]。CKC是临床治疗HSIL的常用手段，但无法保证完全清除HPV，残留的HPV会再次隐匿感染移行带，从而增加术后宫颈病变残留和复发风险[13]。研究表明术后复查HPV持续阳性且TCT异常者，残留或复发的风险都高于阴性者，甚至这可能是治疗失败的信号[14]。然而针对残留HPV感染，各类宫颈癌筛查指南尚无有效药物推荐[15-16]。抗HPV生物蛋白敷料由我国自主研发，主要成分为酸酐化牛β-乳球蛋白(JB蛋白)及卡波姆。JB蛋白能够通过正负电荷和空间结构匹配占据HPV表面的受体结合位点，使HPV颗粒失去感染活性，从而被卡波姆包裹排出体外，加快HPV清除及术后损伤修复。卡波姆具有较强黏附性，能隔离感染创面并缓慢释放JB蛋白，促进创面修复。本研究应用CKC联合抗HPV生物蛋白敷料治疗HSIL合并HPV感染患者，术后6月、9月、12月HPV转阴率为51.82%、70.00%、83.64%，治疗总有效率可达62.73%、82.73%、91.82%，显著高于单纯CKC治疗(P<0.05)；另外研究组术后6月、12月TCT异常率为10.91%、2.73%，均低于对照组(P<0.05)。这提示抗HPV生物蛋白敷料对HPV感染具有优越的治疗效果，且CKC联合抗HPV生物蛋白敷料治疗HSIL能够显著降低术后HPV和TCT阳性率，减少术后残留和复发的风险，缩短术后HPV感染消退所需时间。何晶等[17]的研究结果也从侧面证实了这个结论。

年龄是HPV流行的重要因素。HPV感染在25岁后迅速增加，于50～55岁达到峰值[18]。绝大部分年轻妇女可自然清除HPV，而大龄妇女由于对病毒抵抗力减弱、激素水平改变及术后恢复时间延长，更易发生HPV病毒持续感染和再感染。有研究表明50岁以上的患者在锥切术后6个月内HPV阳性率远大于年轻患者，且术后HPV阳性率和年龄增长呈正相关[19]。本研究以术后12个月总有效率为标准，对不同年龄段患者进行对比，结果显示对于50岁以下患者，两组治疗效果无显著差异(P>0.05)；对于年龄≥50岁的患者，观察组总有效率均优于对照组(P<0.05)。这提示对于50岁以上患者，术后HPV持续感染的风险大于年轻女性，因而术后联用抗HPV生物蛋白敷料进行治疗更加必要。

相关资料表明，宫颈癌的发生除取决于HPV感染以外，还受到阴道环境的影响[20]。阴道环境失调会破坏原有免疫防护机制，降低阴道自净作用，继而造成HPV异常黏附，导致病毒不断损伤宫颈上皮细胞，增加罹患宫颈癌的风险[21]。对阴道分泌物的观察是评价阴道环境最直接有效的方法。本研究对两组患者阴道分泌物进行察看，观察组术后3个月、6个月、9个月及12个月阴道分泌物正常率为48.18%、64.55%、84.55%、92.73%，均显著高于对照组(P<0.05)。这提示抗HPV生物蛋白敷料在清除HPV的同时能恢复阴道生态环境，二者可能存在协同作用。

综上所述，CKC联合抗HPV生物蛋白敷料治疗治疗HSIL合并高危型HPV感染临床效果显著，能够改善阴道环境，有效促进高危型HPV感染的消退，降低术后复发的风险，且高龄妇女更加受益。由于受到研究条件限制，本研究纳入样本较少，且对TCT结果的归类不够详细，对阴道分泌物评判无可靠检验依据，因而研究结果存在一定局限性，仍需大样本、多中心、长时间的研究进行深入探索加以证实。