乌鲁木齐市2014—2018年度乳腺癌筛查结果分析

周天虹 顾秀瑛 姚芳 宋述铭

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一。世界卫生组织国际癌症研究署估计，2018年全球女性乳腺癌新发病例约209万，占女性恶性肿瘤的24.2%[1]。2015年我国女性乳腺癌发病率约45.29/10万，为女性恶性肿瘤之首[2]。近年来，发病率和死亡率均呈上升趋势[3]。研究显示，开展乳腺癌筛查可发现更多临床早期病例[4]。实践证明，早期筛查、早期诊断、早期治疗可以明显提高乳腺癌的治愈率，延长生存期，降低死亡率[5-6]。2014年在国家重大公共卫生专项-城市癌症早诊早治项目的支持下，于2014—2018年度对乌鲁木齐市40～74岁的乳腺癌高危人群进行了筛查。本研究分析了2014—2018年度乌鲁木齐市乳腺癌高危人群的筛查结果，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 筛查对象

选择乌鲁木齐市不同区县的40～74岁社区常住居民(在本地居住3年以上)，经防癌风险评估系统评估出乳腺癌高危人群，无严重心、脑、肺、肾功能障碍或精神疾患，自愿参加并且接受检查。所有筛查对象都必须在自愿原则下签署乳腺检查知情同意书。

1.2 筛查方法

1.2.1 问卷调查 采取整群抽样的方法。对符合纳入条件的居民进行危险因素问卷调查，问卷共包括8个方面的内容，即参加对象的基本信息、饮食习惯、生活环境、生活方式和习惯、心理和情绪、疾病既往史、癌症家族史、女性生理和生育史等。然后将调查问卷录入到癌症风险评估系统软件，进行高危人群评估。乳腺癌相关风险因素指标包括：是否使用激素替代治疗、活产史、哺乳史、乳腺良性疾病手术史、亲属患乳腺癌史等。调查问卷肿瘤风险评估系统以“哈佛癌症风险指数(Harvard Cancer Risk Index)”为理论基础，确定我国成年人癌症发病的主要危险因素及权重和赋值，应用哈佛癌症风险指数工作小组推荐的计算公式，研发出适合我国人群的个体癌症风险综合评价体系[7]。最后通知乳腺癌高危人群在约定时间内到新疆医科大学附属肿瘤医院进行免费临床筛查。

1.2.2 超声检查 采用彩色超声诊断仪，由获得彩超大型仪器上岗证超声专业工作满5年以上的高年主治医师进行检查操作。受检者取仰卧位或侧卧位，抬高上臂，充分暴露乳房及腋窝；以乳头为中心采用放射状和十字交叉法对乳腺每个象限进行扫查每一次扫查都应达到乳腺周围脂肪组织为止，以腋窝顶为中心全面扫查腋窝并包括乳腺尾部区域，采取连续、系统性扫查，避免遗漏某些区域或病灶。

1.2.3 X线摄影检查 采用乳腺X线摄影机，由取得乳腺X线摄影技师上岗证，并具有2年以上乳腺X线摄影工作经验的技师操作。乳腺受检者采用立位投照，常规摄片体位为双侧内外斜位+头尾位，共四张片。内外斜位投照时，将胶片置于乳房的外下方，X射线束自乳房的内上方以45度角向外下方投射。头尾位，亦称上下位，将X射线胶片置于托板内，欲投照的乳房置于托板上，身体尽量前靠，X射线束自上向下投射。摄影时，必须用压迫板对乳房施加压力，使乳房厚度均匀一致后再行曝光。

临床筛查过程中，对45岁以上(含45岁)的女性采用超声检查联合X线摄影检查；45岁以下的女性采用超声检查，如出现可疑或阳性结果，加用X线摄影检查。最终综合超声及X线摄影检查结果进行BI-RADS分级，筛查人群中<45岁仅采用超声检查的以乳腺超声的BI-RADS分级定义；<45岁可疑及阳性和≥45岁以“超声+X线”的最高BI-RADS级别定义。Ⅰ级和Ⅱ级为阴性，Ⅲ级为可疑阳性，Ⅳ级和Ⅴ级为阳性。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 筛查人群基本情况

2014—2018年参与高危评估共213 326人，共评估出乳腺癌高危27 704例，高危率为13.0%。实际完成乳腺癌筛查11 752例，平均年龄51.01±7.27岁，总体参与率为42.4%。采用单独超声筛查的高危人群(40～44岁)为 2 327 例，参与率为8.4%；采用超声+X线联合筛查(≥45岁)共为8 893例，参与率为32.1%。其中50～59岁年龄组的参与率最高(46.3%)，三个年龄组间参与率的差异有统计学意义(χ2=137.69，P<0.01)(表1)。

表1 乳腺癌高风险人群筛查参与率比较

2.2 不同检查技术在不同年龄段中乳腺占位检出情况

乳腺癌筛查共完成11 752例，其中9 001例完成了超声及X线两项检查，2 673例仅完成了超声检查，78例仅完成了X线检查。乳腺占位包括囊肿、腺病、纤维腺瘤、良性病变、可疑恶性病变、恶性病变、肿块、钙化、结构扭曲、局灶性不对称致密、皮肤增厚/凹陷、副乳等。BI-RADS级别为Ⅱ级及Ⅱ级以上。接受超声检查者中，占位检出率为27.1%，乳腺X线检查者中，占位检出率为61.3%，联合检查者中，占位检出率为68.4%(χ2=4 132.757，P<0.001)。乳腺X线检查和联合检查中，60～74岁年龄段占位检出率均较高(χ2=40.570，P<0.001；χ2=11.506，P<0.01)。各年龄段乳腺X线占位检出率均高于超声检查，联合检查的占位检出率最高，差异有统计学意义(P<0.001)(表2)。

表2 不同检查技术在不同年龄段中乳腺占位检出率比较

2.3 不同检查技术在不同年龄段中乳腺阳性病变检出率结果

超声检查共11 674例，其中可疑阳性415例，阳性100例；X线摄影检查共9 079例，其中可疑阳性1 360例，阳性233例；超声+X线摄影共9 001例，其中可疑阳性1 537例，阳性295例。三种技术比较，不同年龄段乳腺超声+X线摄影联合检查可疑阳性和阳性检出率均较高，差异有统计学意义(P<0.001)(表3)。

表3 不同检查技术在不同年龄段中乳腺阳性病变检出率比较

2.4 乳腺阳性病变检出率和早诊率

11 752例筛查人群中，乳腺可疑病变(BI-RADS Ⅲ级)共1 625例，阳性病变(BI-RADS Ⅳ级和Ⅴ级)共300例。可随访到阳性病变中39例进行了病理检查，诊断为乳腺癌，其中原位癌6例，Ⅰ期18例，Ⅱ期7例，Ⅲ期6例，Ⅳ期2例；高危人群乳腺癌检出率为0.33%(332/10万)，早诊率为79.5%。不同年龄组中，50～59岁年龄组乳腺癌检出率相对较高(0.42%)，40～49岁年龄组乳腺癌早诊率相对较高(93.3%)(表4)。

表4 不同年龄组乳腺阳性病变及乳腺癌检出率和早诊率

3 讨论

据世界卫生组织国际癌症研究署预测，到2040年我国乳腺癌新发病例将增加15%，达到43万[1]。乳腺癌作为我国女性发病率第一的恶性肿瘤[2]，严重威胁着女性的生命和健康，给家庭和社会造成了严重的经济负担。世界卫生组织指出，癌症控制的关键在于预防，主要是通过控制危险因素和早期发现，癌症的筛查、早诊早治已被公认为是癌症防控最有效的途径[8]。研究显示，中国乳腺癌的预防与控制正面临巨大挑战[9]。因此为进一步了解乌鲁木齐市乳腺癌的发病现状，进行了乳腺癌高危人群的筛查工作，采用B超及X线摄影联合检查的方式，以提高乳腺癌的检出率，特别是不可触及性乳腺癌的检出率。只有这样，才能真正做到早发现、早诊断、早治疗，对乳腺癌的预防有着极其重要的意义。

本次筛查结果显示，2014—2018年乌鲁木齐市女性乳腺癌筛查的总体参与率为42%，高于左婷婷等[10]报道的2016—2018年度沈阳地区乳腺癌筛查参与率约为30%。本研究有58%的高危人群未进行筛查，主要有以下几方面原因：首先，社区居民癌症防治知识较少，不了解筛查的优点；其次，社区工作人员宣传不够，居民对免费筛查不了解；再次，一些筛查人群害怕乳腺X线摄影检查带来的疼痛感，从而放弃筛查；最后，由于检查时等待时间较长，容易造成筛查人员流失。不同年龄组中，50～59岁年龄组的参与率最高(46.3%)，可能由于此年龄段人群空余时间较多，身体相对健康，并且比较重视自身的健康状况。在今后的工作中，需要进一步加强医院和疾控中心、社区等多个部门的合作机制，加大宣传力度，优化筛查流程；应注重平衡不同年龄别居民的参与率，并且对社区居民进行健康教育，使其真正认识到筛查的重要性，从而提高筛查的参与率。

乳腺超声检查是一种操作简便、无辐射、无痛苦的乳腺癌筛查方式。超声可以多角度地观察乳腺肿块的形状，探查血流，有助于分辨乳腺肿物的良/恶性，也适用于不适合进行X线摄影检查的女性(如年轻女性、妊娠女性等)[11]。乳腺X线摄影检查有较高的灵敏度，尤其是腺体密度低的绝经后女性，能清晰显示乳腺各层组织结构及微小钙化灶，可发现临床触诊阴性的乳腺癌。在西方国家，基于X线摄影的乳腺癌筛查模式仍是目前国际上公认推荐最有效的乳腺癌早期筛查手段[12-13]。本次筛查乳腺占位相关疾病，通过超声检出27.1%，X线摄影检出61.3%，超声+X线摄影联合检出68.4%，差异有统计学意义(P<0.001)。超声检查中，40～49岁年龄段占位检出率较高，可能由于此年龄段中<45岁人群仅采用单一超声检查方式有关。乳腺X线检查和联合检查中，60～74岁年龄段中占位检出率均较高，可能是由于此年龄段高危人群参与率较低，大多出现不适的症状才去筛查，因此疾病检出率较高。本研究显示，各年龄段乳腺X线占位检出率均高于超声检查，联合检查的占位检出率最高，差异有统计学意义(P<0.001)。与梁赞浩等[14]研究结果一致。乳腺X线联合超声检查能够提高对早期乳腺癌的筛查率，且有较高的灵敏度，在临床上有重要的意义。本次筛查结果显示，超声，X线摄影和超声+X线摄影三种检查技术比较，超声+X线摄影检查阳性检出率较高，差异有统计学意义(P<0.001)。有研究报道[15]，同时应用乳腺超声和乳腺X线的联合筛查可提高乳腺癌筛查的检出率和诊断准确率。2019 年《中国女性乳腺癌筛查指南》正式发布[16]，推荐乳腺X线联合乳腺超声筛查用于45岁以后高危风险女性的筛查。本研究筛查人群为女性乳腺癌高危人群，也说明了超声+X线联合筛查在高危女性中的诊断价值。

本研究结果显示，筛查人群中阳性病变300例，其中39例在本院进行了病理检查诊断为乳腺癌，高危人群乳腺癌检出率为0.33%(332/10万)，高于等对福建省2015—2018年农村妇女乳腺癌筛查结果(56.96～73.05)/10万[17]。可能由于本次筛查先进行了高风险评估，再对高危人群进行筛查，说明高风险评估联合临床筛查可以提高乳腺癌的检出率。因未匹配肿瘤登记数据库，仅随访其中39例进行了病理检查诊断为乳腺癌，部分人病理检查后确诊为良性病变，检出率有很大的低估可能。因此后期我们将加大阳性人群随访力度，并且匹配肿瘤登记数据库，从而提高检出率。不同年龄组中，50～59岁年龄组乳腺癌检出率相对较高(0.42%)，可能与该年龄组人群承担的经济、社会及家庭压力较大，饮食结构改变，脂肪摄入过多，内分泌调节紊乱有关，该年龄组妇女属重点防治对象。相关研究显示[18]，50～59岁年龄段的女性是乳腺癌发病的重点人群，提示我们应该加强该年龄段女性乳腺癌防治知识的宣传教育活动，提高女性防癌控癌的观念意识。本次筛查乳腺癌的早诊率为79.5%，不同年龄组中，40～49岁年龄组乳腺癌早诊率相对较高(93.3%)。重庆市渝中区35～64岁妇女2010—2018年乳腺癌筛查情况分析显示[19]，乳腺癌早诊率最高为50%，早诊率低于本研究结果。由于多种因素限制，高危风险评估问卷信息尚无法获取，因此不能进行多因素分析，未能进行阳性病变检出与相关危险因素关联的讨论，待后续研究进行补充。先通过高危风险问卷评估确定高危人群，然后在高危人群中进一步开展临床筛查。针对中国人口现状，这种筛查模式被认为是目前最经济高效的模式[20]。早期乳腺癌症状和体征往往不具备典型的特征，不容易引起重视，但是可以通过参加乳腺癌筛查，早发现、早诊断、早治疗。

综上所述，在开展乳腺癌筛查时，最好将超声及X线摄影联合用于筛查，以提高乳腺癌的检出率，特别是不可触及性乳腺癌的检出率。只有这样，才能在难以降低乳腺癌发病率的情况下，通过积极开展筛查，使更多的乳腺癌病例被早期发现和早期治疗，降低乳腺癌发病率和死亡率，提高患者生活质量，减轻个人和社会经济负担。