心搏骤停患者目标体温管理指南的质量评价

宋春霞,张玉曼,郑晓丽,杨丽娟,马超群,张亭,孔冬

(山东第一医科大学附属省立医院，山东 济南 250021)

目标体温管理(targeted temperature management，TTM)即治疗性低温、保护性低温，通常称为亚低温治疗。心搏骤停后TTM的适用对象为心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation，CPR)后自主循环恢复(return of spontaneous circulation，ROSC)但神志未恢复的患者，借助物理手段使体温迅速降至目标温度，待目标温度维持一定时间后逐渐恢复到其基础体温，同时防止体温异常上升的过程[1]。TTM可提高心搏骤停后ROSC患者的生存率，明显改善其神经功能和预后，是脑复苏治疗中最重要的环节之一[2]。目前，全球有数部心搏骤停患者TTM相关的指南，但其质量高低尚不清楚。本研究借助全球公认的指南质量评价工具——“临床研究与评估工具”(appraisal of guidelines for research & evaluation II，AGREE II)[3]对纳入的心搏骤停患者TTM相关指南的方法学进行质量评价，旨在为临床开展基于循证的TTM提供参考，为今后指南的更新提供科学的改进建议。

1 资料与方法

1.1 检索策略 对全球临床应用指南、复苏学科相关学会网站与一些数据库展开系统检索，截止时间为2019年12月30日。指南网站含：美国指南网(National Guideline Clearinghouse，NGC)、中国循证医学中心、国际网络指南(Guidelines International Network)、昆士兰临床指南网(Queensland Clinical Guidelines，QCG)、新西兰指南组(New Zealand Guidelines Group，NZGG)、苏格兰院际间指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)、中国医脉通指南网、加拿大安大略省注册护士协会(Registered Nurses，Association of Ontario，RNAO)、澳大利亚国家卫生医学研究理事会(Australian Government National Health and Medical Research Council，NHMRC)、英国国家临床医学研究所指南网(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、苏格兰院际间指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)。中文数据库以“心搏骤停/心肺复苏”、“低温/治疗性低体温/目标体温管理/降温/冷疗”、“指南”作为检索词进行标题检索，适用对象限定为“成人”；中文指南网站以检索词结合“成人”和“指南”进行检索。以“cardiac arrest/cardiopulmonary resuscitation” 、“hypothermia/therapeutic hypothermia /targeted temperature management/cooling”、“guideline”为英文检索词在PubMed网站检索，适用对象限定为“adult”；检索指南网站、专业学会网站时，增加以下2个关键词“guideline”、“adult”。

1.2 指南筛选 纳入标准：研究对象为年龄≥18岁心搏骤停患者；研究内容为TTM的临床实践相关知识，如适应证、禁忌证、降温/复温技术和维持时长、并发症的预防、监测和处理等；适用于医疗机构；在语种上，限定中文、英文；若为已修订的指南，采用最新版。排除条件：准则性手册与文件；指南翻译版本或解读版本、重复指南；无推荐强度与证据质量分级的指南，即非循证指南。由2人分别进行筛选，结果有差异则递交课题组讨论解决。

1.3 指南质量评价

1.3.1 评价工具 评估指南质量的工具为AGREE II[3]，其由23个条目构成，从“独立性”、“范围与目的”、 “应用性”、“参与人员”、“清晰性”、“严谨性”这6个方面对各条目展开评价，评分为1～7分(1分、7分分别对应“很不同意”、“很同意”)，各方面评分等于此方面内各条目评分的合计值并标准化为此方面可能的最高评分的占比。计分方法与推荐标准如下：各方面标准化百分比评分=[(各方面的实际评分-可能的最低值)/(各方面可能的最高值-可能的最低值)]×100%，评分愈高，表示指南质量愈高。基于6个方面标准化百分比的数量与各条目评分整体评估指南的质量与推荐强度，由A级(极力推荐)、B级(推荐)与C级(不推荐)这3个等级构成。

1.3.2 评价方法 由系统接受过复旦大学循证专项培训的循证小组对各指南进行评价，小组由2名评价员、3名急诊护理专家组成，2人独立评价后初步整理，对其中评分相差很大的项目，小组讨论解决。采用组内相关系数(intraclass correlation coefficient，ICC)[4]来检验评价结果的一致性，若ICC在0.75以上，表示具有较好一致性。

2 结果

2.1 指南筛选结果 初检获得70篇文献，经初步检索-汇总去重-初步阅读文题摘要初筛-进一步阅读全文复筛，最终纳入6篇指南[1,5-9]。

2.2 纳入指南的基本情况 6篇指南均来自国外，加拿大和澳大利亚的指南是针对心搏骤停患者TTM的特异性指南，其他4篇指南仅在部分章节涉及心搏骤停患者TTM。不同机构发布的指南应用的证据质量等级、推荐强度工具各不相同，推荐强度的呈现形式亦差别较大。基本情况见表1。

表1 纳入指南的基本情况

2.3 AGREE II评价结果 见表2。

表2 6篇指南AGREE II评价结果

2.3.1 范围和目的 此方面标准化评分的均值、中位值、全距依次是97.2%、100.0%、16.7%，标准化评分皆达60.0%及以上水平，对指南的编制目的、适用对象、涉及的卫生问题进行了明确描述。

2.3.2 参与人员 该领域评价指南在其开发时涉及到的专业人员、是否收集目标人群的观点及意愿、明确指南使用者方面的质量，其标准化评分的均值、中位值、全距依次是43.4%、45.9%、58.3%，所有文献中只有2篇[5,8]的标准化评分为60.0%及以上水平。部分指南[1,5,8-9]明确了指南的开发人员及指南的用户，6篇指南在搜集目标群体的意愿与观点上评分皆偏低，均未收集或仅简单提到收集了目标人群的观点，但未具体将目标人群的观点和意愿呈现，且未提及如何实施此项工作，无指南在发表前在目标人群中进行过预试验。该领域得分最低者为ARC[7]发布的指南，未明确说明指南制定小组是否包括相关专家，亦未明确涉及目标人群和使用者的相关信息。

2.3.3 严谨性 该领域衡量证据检索方法、筛选标准、证据的强度及局限性、形成建议的方法、推荐是否权衡利弊、证据与推荐的关联性、外审及指南更新等8个方面的质量，其标准化评分的均值、中位值与全距依次是63.7%、61.4%、70.2%。仅1篇指南[6]呈现了检索证据的详细策略；2篇指南[1,8]列出了检索步骤，但未明确提供详细的检索策略；无指南明确报告其检索时证据的纳入/排除标准；5篇指南[1,6-9]较清晰地描述了证据的强度和局限性；5篇指南[1,5-8]对形成推荐意见的方法和如何得出最终决定进行了阐述；5篇指南[1,5-8]形成推荐意见时列举了对健康的益处、不良反应和风险；5篇指南[1,5,7-9]的推荐意见与证据之间有明确的关系；3篇指南[1,7-8]在发布前经过了外部专家评审；3篇指南[1,7-8]指出指南的更新年代，仅1篇指南[1]陈述了更新步骤。

2.3.4 清晰性 该领域评价指南在其推荐意见明确性、明确列出不同的选择或卫生问题和推荐建议容易识别方面的质量，其标准化得分的均数为84.4%，中位数为87.5%，全距为18.8%，标准化得分最高为93.8%，均>75.0%。各指南推荐意见明确，均列出了心搏骤停患者TTM实施需要考虑的不同临床现状。各指南的推荐意见均较容易识别，例如汇总推荐意见后用黑体字加粗标出，或者用流程图、表格等更为直观的形式，方便使用者寻找最相关的推荐意见。

2.3.5 应用性 该领域评价指南实施过程中的有利因素、潜在不利因素及其改进策略、以及指南应用涉及的相关资源问题，其标准化得分的均数为30.1%，中位数为23.6%，全距为50%，普遍偏低。尽管各指南均给出了推荐意见的主体部分，但并未对指南应用中的促进/障碍因素、可能需要的工具/资源、如何审查进行详细阐述，仅1篇指南[8]简单讨论了证据应用可能的障碍因素，1篇指南[1]简单描述了复苏质量持续改进，1篇指南[9]给出了应用过程中的简略版流程图。

2.3.6 独立性 该领域评价指南开发过程中赞助单位的观点是否影响指南内容以及小组成员的利益冲突是否记录并公布，其标准化得分的均数为88.1%，中位数为100.0%，全距为35.7%。其中4篇指南[1,5-6,9]给出指南资助单位，并详细列出各成员的利益关系；2篇指南[7-8]仅给出指南资助单位。

2.3.7 指南的总体质量 各指南在AGREE II评价中评分均值分别为：范围与目的97.2%，参与人员43.4%，严谨性63.7%，清晰性84.4%，应用性30.1%和独立性88.1%，其平均得分差异大，最高分为目标和范围(97.2%)，最低分为应用性(30.1%)。1篇指南的质量为A级，5篇指南为B级。

2.4 ICC一致性检验结果 2名评价人员对6篇指南评价的ICC值分别为0.767[95%CI(0.526，0.894)]、0.892[95%CI(0.762，0.953)]、0.818[95%CI(0.618，0.919)]、0.789[95%CI(0.564，0.909)]、0.836[95%CI(0.651，0.927)]、0.766[95%CI(0.525，0.894)]；P均<0.001，内部一致性较高。

3 讨论

3.1 心搏骤停患者TTM相关指南整体质量有待提高，应用性领域得分较低 从指南质量评价结果可以看出各指南整体质量还有待提高，大部分指南在应用性领域得分较低，仅有1篇指南[8]应用性领域标准化得分在60%以上。对比其他专业指南质量评价，周鹭等[10]对急性缺血性卒中相关性肺炎管理相关指南的质量评价中发现纳入的8篇指南应用性领域平均标准化得分41.67%，闫媛媛等[11]对纳入的8篇肠造口护理临床实践指南进行质量评价发现应用性领域平均标准化得分56.25%，李畅妍[12]评价了妊娠期糖尿病临床实践指南发现应用性领域标准化得分的中位数为 65.28%，表明部分指南在应用性领域评分普遍偏低。未来制定指南时应对指南应用的促进/障碍因素、可能需要的工具/资源、如何审查进行详细阐述。有研究[13]显示，TTM应用困难主要集中在技术难题、缺乏启动亚低温治疗的经费或人力支持。本研究课题组前期研究中[14]发现在TTM实施过程中，降温/复温速度控制、血管内降温仪器的应用是TTM实施的重点与难点，并发症的观察与护理考验临床护士的病情处置综合能力，另外，因实施期间需要密切的体温监测并及时调整方案，这提示护理管理者应适当增加TTM期间护理人力。

3.2 心搏骤停患者TTM特异性指南较少 本研究纳入的6篇指南，仅2篇指南是针对心搏骤停患者TTM的特异性指南，其他4篇指南仅在部分章节涉及相关内容。而TTM作为脑复苏中的重要一环，是提高心搏骤停后ROSC患者的生存率、改善其神经功能和预后的重要举措，需要高质量、特异性、适应本国国情的指南指导临床实践。

3.3 指南推荐意见散在分布，应注意总结归纳证据应用于临床 心搏骤停患者的TTM包括适应证、禁忌证、实施场所、实施人员、开始时机、目标温度、降温方法、低温维持时长、体温监测方法、降温期间患者管理要求、复温速度、复温后体温要求等方面，其推荐意见散在分布于各个指南，在循证实践时应注意进行全面的证据总结。

3.4 TTM具体操作的推荐意见多为弱推荐，仍需继续开展研究 TTM的具体操作如诱导低温的时长、具体目标温度值、降温技术选择、低温期维持的时长、复温速度、复温后体温要求及TTM相关并发症的预防、监测和处理等方面的证据推荐多为弱推荐，未来仍需要进一步开展研究。

3.5 我国尚无心搏骤停患者TTM的指南，可将国外指南本土化后应用 本研究未检索到中国发布的相关循证指南，只检索到1篇发表于2016年的《心脏骤停后目标温度管理专家共识》[15]。因其未呈现具体的编制过程，未明确标注观点的来源，方法学上有欠缺，使其可信度和应用性受到影响。因此可借鉴国外高质量指南的推荐意见，同时考虑我国临床实践的特殊性，选择适宜的推荐意见本土化后应用。

4 结论

本研究纳入的心搏骤停患者TTM相关指南整体质量还有待提高，但对于心搏骤停患者的TTM临床实践仍具有较好的参考价值，建议进行应用性领域促进/障碍因素的研究，制定相应策略促进指南的临床循证实践。指南推荐意见多散在分布，在循证实践时应注意全面参考多篇指南，总结最佳实践证据供临床使用。亦可结合我国临床实践现状，多中心、多学科协作，开发适合本国国情的循证指南。