基于Web of Science骨髓腔内输液研究的可视化分析

赵琼，李靖，李星

(郑州大学第一附属医院 护理部，河南 郑州 450000)

在急危重症患者的抢救中，迅速建立静脉通道，快速输注抢救药物和复苏液体至关重要[1]。骨髓腔内输液是在紧急状态下以骨髓穿刺技术开放骨髓腔，利用非塌陷性静脉窦建立输液通路，通过留置穿刺针给药、输液、采集血标本，是一种能够快速、安全、有效地建立血管通道的方法[1-2]。相较于静脉通路，骨髓腔内输液首次穿刺平均时间为(78.1±20.6)s，成功率高达90%[3-4]，抢救急危重症患者意义重大，尤其是在心搏骤停、休克患者和危重患儿中效果显著[5]。美国心脏协会(American Heart Association，AHA)[6]和欧洲复苏委员会(European Resuscitation Council，ERC)[7]指南均推荐：若不能成功建立静脉通路，应尽早考虑骨髓腔内输液。近年来，我国骨髓腔内输液研究逐步完善，但医护人员对骨髓腔内输液的了解、掌握及应用仍不全面[8-9]。随着信息技术的进步，知识可视化分析有助于探索某一学科领域研究热点和发展趋势[10]。因此，本文基于Web of Science核心合集数据库，运用CiteSpace5.7.R3软件分析国外骨髓腔内输液领域的研究现状、热点和前沿，以期为国内开展骨髓腔内输液相关研究提供参考依据。

1 研究方法

1.1 数据来源 本研究数据来源于Web of Science核心合集数据库，采用MeSH主题词检索，检索式：#1 TS=“intraosseous infusion”；#2 TS=“intraosseous OR intra-osseous”；#3 TS=“infusion* OR infusions”；#4 =“#3 AND #2”；#5=“#4 OR #1”。文献类型限定为“Article OR Review”，语种限定为“English”，检索时间限制为2000-2020年，检索记录共458条。

1.2 研究工具 本研究采用CiteSpace 5.7.R3进行数据分析。CiteSpace是由美国德雷克塞尔大学信息科学与技术学院陈超美教授使用Java语言开发的一款信息可视化软件，它适用于多元、分时、动态的复杂网络分析，成为近年来信息分析中最具特色和影响力的信息可视化软件[10-11]。本研究纳入文献Time Slicing为2002-2020年，Year Per Slice为1年。Pruning选项勾选Pathfinder、Pruning sliced networks和Pruning the merged network。其余选项均为默认值。

2 结果

2.1 文献数量分布 由图1可知，近20年来，骨髓腔内输液领域整体呈稳步增长态势，说明该领域是当今学者的研究热点。其中，2010和2011年，2015和2016年的文章数量较多，可能是因为2010年、2015年AHA和ERC发布的心肺复苏指南均明确指出：在急救过程中，建立血管通路时应尽早考虑骨髓腔内输液，成人在外周静脉穿刺2次不成功应马上建立骨髓腔内输液[12]。

图1 骨髓腔内输液领域相关文献数量分布

2.2 学科分类 由骨髓腔内输液领域学科方向知识图谱分析可知，骨髓腔内输液研究领域共涉及22个研究方向，其中发文量>50篇的有5个学科，文献数量位居榜首学科的是急诊医学(emergency medicine)，发文166篇；其余是普通内科(general & internal medicine)，发文116篇；急危重症医学(critical care medicine)，发文82篇；麻醉学(anesthesiology)，发文64篇；儿科学(pediatrics)，发文55篇。

2.3 关键词聚类分析 以关键词为网络节点构建关键词聚类图谱[10，13]分析显示，出现频次≥20的关键词共10组，频次≥50的关键词有5组(见表1)；研究聚焦于以下三个方面：(1)研究人群为心搏骤停患者和危重儿；(2)不同输液工具的选择；(3)骨髓腔内输液的并发症。此外，各国已逐步出台骨髓腔内输液的指南或共识，旨在推动和提高广大医护人员对骨髓腔内输液的临床合理应用[1]。

表1 出现频次≥20的关键词

2.4 关键词突变 骨髓腔内输液领域突变词分析可知，近5年的研究热点是“vascular access(血管通路)、EZ-IO(骨髓输液系统)、infusion rate(输液速率)、emergency cardiovascular care(心肺复苏急救)和humerus(肱骨)”，研究方向聚焦于骨髓腔内输液穿刺工具、穿刺部位和液体滴速等方向。

3 讨论

3.1 正确建立骨髓腔内输液通路 骨髓腔内输液是一种快速、安全且适用范围广泛的输液方式[14-19]。由本研究可知，骨髓腔内输液领域文章呈上升趋势，说明相关研究引起学者的普遍关注，可能是因为骨髓腔内输液具有成功率高、耗时短、易掌握等优势，但正确规范地使用骨髓腔内输液技术尚未有统一定论。骨髓腔内输液领域关键词聚类图谱和突变词分析显示，选择合适的输液工具和穿刺部位至关重要。骨髓腔内常用输液工具有手动穿刺工具、压力驱动穿刺工具(BIG设备)和电池驱动穿刺工具(EZ-IO输液系统)。突变词分析显示，“EZ-IO”近年来应用广泛的原因是EZ-IO设备在穿刺骨皮质时动力均匀，可重复穿刺，最常见的穿刺部位有胫骨和肱骨。Gazin等[20]报道，EZ-IO在ICU患者中有效且安全，穿刺成功率高达97%。有学者[21-22]研究证实,EZ-IO首次成功率优于手动穿刺针(97.8%vs79.5%)和BIG设备(96.6%vs69.0%)，是院前急救和院内抢救的首选工具。然而，EZ-IO通路存在局限性，输液流量难以达到复苏液体目标灌注量，需要压力袋加压输注，不适用于院外急救。此外，Schalk等[23]研究显示，EZ-IO设备使用过程中，清醒患者能够明显感知到疼痛。因此，使用利多卡因药物减轻注射疼痛是下一步研究方向。骨髓腔内输液穿刺常用部位有胫骨、肱骨、胸骨、锁骨和根骨等。本研究结果显示，胫骨是研究热点，《共识》[1]推荐临床首选胫骨近端进行穿刺，因其具有更高的安全性与可操作性；胫骨远端适用于肥胖定位困难的患者。胸骨离中心静脉近，灌注速度高，但容易损伤心肺血管且影响胸外按压，仅在四肢烧伤等特殊情况下考虑，下肢损伤且需要心肺复苏患者建议选择肱骨近端。有研究[24]认为，股骨可作为危重患儿穿刺部位。综上，医护人员应根据患者个体情况选择合适的输液工具和穿刺部位，正确建立骨髓腔内输液通路，尽快抢救危急重症患者。

3.2 关注骨髓血标本与动静脉标本一致性检验 关键词聚类分析显示，“Blood”出现频次为41次，众多研究聚焦于骨髓血和静脉血之间的差异性分析，早期采集骨髓血标本有助于支持临床决策[1]。法国学者Petitpas等[14]的文献综述表明，对骨髓腔内输液通路中输注的药物和液体进行血液采样，结果发现其生物利用度与静脉输液途径相当。美国学者Miller等[25]研究证实，危重患者骨髓腔内血液样本与静脉样本之间的葡萄糖、肌酐、氯化物和血红蛋白等实验室指标存在显著相关，而白细胞、血小板、钠、钾、二氧化碳和钙水平无相关性。另有研究[26-27]表明，健康志愿者骨髓腔内血液样本和动脉样本在PH值、葡萄糖和乳酸方面具有较好一致性，但危重症患者骨髓腔内输液通路中的血液样本与动静脉样本实验室指标一致性较弱，这可能是因为骨髓腔内血液分析相关研究多涉及健康志愿者和动物模型，且样本量较小，结论可信度较低。因此，未来需要在危重症患者中进行大规模验证，对比归纳相关实验室指标，联合检验科专家组建骨髓血标本与动静脉血标本的一致化模型，为临床抢救提供借鉴。

3.3 预防骨髓腔内输液并发症 本研究结果显示，骨髓腔内输液并发症是研究热点。既往研究[28]表明，骨髓腔内输液成功率高达95.0%，并发症发生率0.9%，常见液体外渗、感染或脂肪栓塞等，其中最严重的并发症是骨筋膜室综合征，原因是液体外渗引起的局部肌肉或皮下组织坏死；此外，可能会引起骨髓炎，可能与留置时间过长有关，故探讨合适的骨髓腔内输液留置时间是研究方向。临床应用骨髓腔内输液时，应严格遵循无菌原则，密切关注病情变化，严格把控留置时间，预防相关并发症的发生。

3.4 完善骨髓腔内输液临床体系 尽管骨髓腔内输液具有缩短静脉通路建立时间，置管成功率高等明显优势，但目前我国尚未广泛推广。究其原因，可能是因为目前尚无统一技术规范[5]，骨髓腔输液成本高[29]，医护人员对骨髓腔内输液适应证、禁忌证、操作流程知晓率较低等原因[8]。研究[9，30]证实，经过短暂培训，医护人员能够高效掌握骨髓腔内输液。因此，2019年中国医药教育协会急诊医学专业委员会已制定《中国骨髓腔内输液临床应用专家共识》[1，2]，2020年中华护理学会急诊护理专业委员会出台《骨髓腔输液通路临床应用护理专家共识》[2]，以促进我国医疗急救事业的稳步发展。但是仍缺乏符合国情的规范化骨髓腔内输液培训系统和质量评价指标，临床护理专家应尽快构建骨髓腔内输液质量评价指标，完善骨髓腔内输液临床体系，以期指导临床抢救工作。

4 小结

本研究应用CiteSpace文献可视化分析软件对近20年以来的骨髓腔内输液通路研究现状进行总结，整体文献量较少，说明相关领域有待进一步挖掘。此外，文献研究主体是美国，我国可借鉴相关先进经验，但要注意结合自身卫生系统特点，尽快制定骨髓腔内输液通路统一技术规范，出台系统的临床培训考核方案，助力我国急危重症事业的发展。再者，本研究仅选取“Web of Science核心合集”数据库，研究结果可能较为局限，今后可扩大数据采集范围，提供更全面的理论依据。