晚期胃癌患者预感性悲伤现状及其影响因素

陈海霞，裴菊红，南锐伶，鲁娟娟，豆欣蔓

(1.兰州大学 护理学院，甘肃 兰州 730000；2.兰州大学第二医院 肿瘤外科，甘肃 兰州 730000)

数据[1]显示，2018年全世界有1810 万胃癌新发病例和960万死亡病例，我国每年胃癌的新发病例和死亡病例均占全球病例的40%[2]，是导致恶性肿瘤相关死亡的第三大原因[3]。在肿瘤患者中，不良心理问题的出现不仅严重影响患者生存期间的生活质量，甚至会影响疾病的转归。既往研究[4]显示，肿瘤患者常伴有焦虑、抑郁、悲伤、恐惧等心理问题，随着疾病的进展，大多数患者会出现预感性悲伤(anticipatory grief，AG)的心理反应，在消化系统肿瘤患者中表现得尤为突出。预感性悲伤一方面对癌症患者躯体产生不良影响，导致癌症患者体重下降、厌食症和睡眠障碍等；另一方面预感性悲伤与其他负性心理反应相互作用，还可导致患者心理问题的加重[5]，影响疼痛的管理[6],进而使患者出现负罪感、无价值感、自杀倾向、无望感和无助感[7-8]。因此，加强对晚期胃癌患者预感性悲伤的研究，对促进胃癌患者的躯体和心理康复具有重要的临床意义。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2020年7-11月，采用便利取样法选取兰州市某4所三级甲等医院住院的晚期胃癌患者为研究对象。纳入标准：病理学诊断为晚期胃癌(病理分期Ⅲ期及以上)；年龄≥18岁；知晓疾病诊断；知情同意并自愿参加本研究；病情许可，能配合完成本研究。排除标准：有精神疾病史；理解能力障碍，无法配合完成研究。样本量计算采用定性估算的方法，按照自变量个数15倍，考虑到15%的无效问卷，最终确定样本量为338例。

1.2 调查方法

1.2.1 调查工具 (1)一般资料及临床相关资料调查表:包括：性别、年龄、身高、体重、民族、文化程度、职业、家庭人均年收入、婚姻状况、付费方式、宗教信仰、接受调查时间、主要照顾者关系、性格自我评定、目前躯体存在的最不适症状。(2)晚期癌症患者预感性悲伤(preparatory grief in advanced cancer patients，PGAC)量表:PGAC量表含有31个条目，7个维度，即自我意识、疾病调整、悲伤、愤怒、宗教安慰、躯体症状、感知到的社会支持,用于深度评估和调整患者对于患癌的反应。采用Likert 4级评分法,总分0～93分，得分越高，患者经历的悲伤越多。通过研究证实该量表内部一致性Cronbach’s α为0.838，各维度Cronbach’s α在 0．823～0.864之间[4]。(3)医院焦虑抑郁评定量表(hospital anxiety and depression scale,HADS):HADS由zigmond等于上世纪80年代编制，主要用于评估伴有躯体疾病患者的焦虑、抑郁等情绪的程度，其在癌症患者中具有较好的信、效度[9]。包含14个条目，分为焦虑和抑郁两个分量表。因子总分0～7分代表无抑郁或焦虑；总分8～10分代表可能或“临界”抑郁或焦虑；总分11～20 分代表可能有明显抑郁或焦虑。焦虑和抑郁分量表的 Cronbach’s α系数分别为 0.762 和 0.787。(4)阿森斯失眠量表(Athens insomnia scale,AIS)[10]：AIS共8个条目，采用0～3分评分制，总分0～24分。得分<4：无睡眠障碍；得分4～6分：可疑失眠；得分>6分：失眠。(5)体质量指数(body mass index,BMI)。

1.2.2 资料收集方法 本研究通过伦理审核。在研究对象充分了解研究目的和过程，并征得研究对象同意后，采用一对一现场问卷调查形式，对书写困难和视力不佳的患者，调查人员逐一提问，协助完成问卷。为了避免应答偏倚，调查过程中，调查人员始终在患者旁答疑。问卷填好后，发现问卷有遗漏项目，则请患者将其补充完毕或对其采用提问方式代其补充完整，若患者不愿回答，则作为缺失。发放问卷360份，回收338份，有效回收率为93.9%。

2 结果

2.1 一般资料 本次共调查研究对象338例，年龄24～90岁，平均为(57.13±10.13)岁。详见表1。

表1 患者的一般资料[N=338,n(%)]

续表1

2.2 预感性悲伤现状 在晚期胃癌患者中，PGAC各维度得分存在差异，见表2。

表2 晚期胃癌患者预感性悲伤得分(n=338)

2.3 晚期胃癌患者预感性悲伤影响因素单因素分析 晚期胃癌患者预感性悲伤发生的影响因素有：民族、家庭人均年收入、获知疾病时间长度、躯体症状、睡眠、焦虑、抑郁等，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 PGAC总分单因素分析分)

2.4 晚期胃癌患者预感性悲伤多因素分析 以研究对象的PGAC总分及其各维度得分的中位数为因变量，以单因素分析及组内多重比较结果筛选出的具有统计学差异的因素为自变量，进行多元逐步线性回归分析(进入标准0.05，剔除标准0.10)。结果显示，回归方程中的变量分别可以解释得分总变异的43.0%。详见表4。

表4 晚期胃恶性肿瘤患者PGAC总得分影响因素多元线性回归分析(n=338)

续表4

3 讨论

3.1 晚期胃癌患者预感性悲伤的影响因素

3.1.1 社会人口学因素 不同社会文化背景下患者AG表现存在差异[11]。20～50岁之间的中青年患者愤怒程度大于65岁以上的老年患者，但在性别方面并未表现出差异，这与辛大君等[12]的研究结果一致。在民族方面，与回族和藏族两种少数民族相比，汉族患者在患病期间悲伤情绪更加明显，这可能与宗教信仰对心理产生的影响有关，国内暂无相关的报道，国外研究[13]表明，宗教信仰是癌症患者面对压力事件的重要策略之一。文化程度方面，无教育经历的患者获得的宗教安慰高于其他有教育经历的患者，本科及以上患者宗教安慰得分最低，而在国外研究中并无相关报道。在收入方面，家庭人均年收入低于5000元的患者得分最低，30 000元以上的患者次之，收入在5000～30 000元之间的患者得分最高，这与辛大君等[12]的研究结果一致。产生这一结论的原因可能在于，由于付费方式以及医保种类的不同，患者住院费用中个人自付部分的费用之间有差异，造成不同收入的患者所承担的经济负担不同。婚姻状态方面，未婚患者得分最高，离异次之，已婚和丧偶患者得分最低，这种差异可能与家庭支持系统的完善程度有关。

以自我意识为因变量的回归模型：R2=0.437，△R2=0.441； 以疾病调整为因变量的回归模型：R2=0.373，△R2=0.282；以悲伤为因变量的回归模型，R2=0.130，△R2=0.086；以愤怒为因变量的回归模型：R2=0.377，△R2=0.348；以宗教安慰为因变量的回归模型：R2=0.388，△R2=0.357；以躯体症状为因变量的回归模型：R2=0.447，△R2=0.419；以感知到的社会支持为因变量的回归模型：R2=0.309，△R2=0.374；

3.1.2 疾病相关的因素 疾病诊断初期到接受手术治疗这一时间区间内，患者AG得分较高，之后逐渐呈下降趋势。表明在得知患癌初期，患者中普遍存在创伤后应激，国内一项关于癌症患者被告知患癌后的创伤后应激表现的前瞻性研究[14]表明，这种应激水平在1个月后逐渐呈下降，这与本研究结果一致。躯体症状对AG的影响，可能与躯体症状影响患者对于当前疾病状态的认知程度，产生偏向的认知有关[15]。失眠会使患者自我意识产生紊乱，进而不能客观正确的进行自我评价[16],失眠程度越严重，对AG的不良影响越大。

3.1.3 焦虑、抑郁等心理因素 焦虑和抑郁情绪也是影响AG的重要因素。这与焦虑患者的神经递质活动水平较高，因此对躯体不适或者疾病相关的信息更加敏感有关[17]。而抑郁情绪使患者心理灵活性降低，更偏向于捕捉生活中遇到的负性刺激[18]。

3.2 晚期癌症患者预感性悲伤心理护理策略

3.2.1 构建癌症患者预感性悲伤预防策略 针对社会人口学资料中存在的与晚期胃癌患者AG相关的客观因素，相关人员应根据患者的实际情况提供针对性的心理护理。在青年患者的护理中，应给予积极的引导，学会利用正念的方法来疏导创伤后应激障碍。对于未婚和离异的患者，护理的重点应是完善患者的家庭-社会支持系统。而对于家庭收入不足以负担住院费用中个人自付部分的患者，一方面应尽量在医保范畴内用药，另外一方面，帮助其争取其他社会福利资助项目，减轻患者由于担心费用而产生的心理压力。对于存在营养风险或者营养不良的患者，应该根据患者自身状态及时给予合理的营养支持。

3.2.2 建立癌症患者心理状况管理机制 本研究结果表明，焦虑、抑郁、失眠作为癌症患者中最常见的三大问题，是影响晚期胃癌患者AG的重要因素[19]。基于预感性悲伤以及与其相关的心理问题检出率高，是患者面临的仅次于身体机能障碍的重要健康问题。因此，此类患者无论是在医院管理还是社区管理，在治疗躯体疾病的同时，应该建立适当的心理状况管理机制，包括AG高危患者的评估及预检、建立晚期癌症患者PGAC筛查机制以及制定相应的心理障碍干预策略。

3.3 不足及展望 本研究虽然完成了某市4所三甲医院住院的晚期胃癌患者AG的横断面调查研究，但是挖掘到的关于影响因素的资料有限，并且存在地域上的局限性，不能代表国内平均水平；对于影响因素的分析，在深度及广度上均存在局限性。基于晚期胃癌患者中心理问题的普遍性及严重程度，未来可以开展更多针对此类心理问题的干预性研究，为临床上可以更好地开展心理护理提供依据。