母婴分离的早产产妇孕期体质量指数增幅与产后泌乳量的相关性研究

李姣姣，于秀荣，王云芳，刘文静

(滨州医学院附属医院 产科，山东 滨州 256600)

早产儿娩出后通常因窒息、血糖异常、感染等高危因素需立即转入新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit，NICU)进行治疗，母婴分离导致孕妇乳房缺乏婴儿吸吮的特异性刺激，影响产后早期的泌乳状况[1-2]，故早产产妇早期的乳量成为临床关注的重点问题[2]。超重及肥胖产妇产后6个月的纯母乳喂养率仅为10.3%～19.4%[3-4]，产后1周内停止母乳喂养的发生率高达17.9%[4-5]。研究[6]发现，超重及肥胖可能影响孕妇早期乳腺的发育，干扰泌乳所需蛋白质的形成，但尚无充足的研究证实其影响产后的泌乳量。鉴于产后10 d是反映早期泌乳能力的关键时期[7]，且单胎与多胎妊娠之间泌乳相关性激素水平、乳量存在差异[8-9]，多胎妊娠发生率低[10]。本研究通过跟踪测定母婴分离且单胎妊娠的早产产妇产后10 d的泌乳量及孕期体质量指数(body mass index，BMI)的变化，分析泌乳量的状况及与孕期BMI的相关关系，为制定促进早产产妇早期泌乳的个性化干预措施、提高早产儿母乳喂养率提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，对2020年2-11月在山东省某三级甲等综合医院住院分娩并母婴分离的早产产妇抽样调查。 鉴于我国单胎早产的发生率为7%[11]，采用Clopper等[12]提出的样本量的计算公式进行计算，并考虑20%的失访率，最终确定样本量为120例。纳入标准：产妇均为单胎妊娠；孕周<37周，且≥28周者；早产儿娩出后立即转入NICU，且其入住NICU的时间≥10 d；产妇意识清楚，理解沟通能力良好，自愿参加者。排除标准：产妇罹患精神疾病，难以配合者；产妇罹患严重的全身系统性疾病，分娩后立即转入重症监护病房者；产妇罹患乳房疾病，存在母乳喂养禁忌者；早产儿在治疗过程中病情恶化、生命垂危、家属放弃治疗或转院者。本研究已获得医院伦理委员会批准(LW-017号)，所有研究对象均已签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 泌乳量测量 母婴分离后，产妇采用手法挤奶及吸奶器吸奶维持泌乳。产妇每3 h手法挤奶1次，每次20～30 min，使用5 ml无菌注射器对泌乳量进行测量(精确至0.1 ml)，记录泌乳日志；产妇自觉乳房明显胀满(泌乳Ⅱ期)后，应用吸奶器(小白熊牌双泵电动吸奶器HL-0801，深圳)进行吸奶，并读取吸奶器收集瓶上的相应刻度，记录泌乳日志。泌乳日志内容包括：首次挤奶时间，每次挤出(吸出)的乳量，每日挤(吸)奶频率，自觉乳房突然胀满时间(泌乳Ⅱ期启动时间)[13]、每日液体摄入量，睡眠时长等。每次泌乳至乳汁转为滴状后，再持续泌乳2 min；每日不少于8次，直至产后10 d(以第10天泌乳量<500 ml作为泌乳量不足的临界值[2,7])。

1.2.2 早产母婴的一般资料 在查阅相关文献[2,14]、现场调查、专家咨询的基础上自行编制。共14个条目，内容涵盖早产产妇及早产儿人口学特征、妊娠、分娩、泌乳相关因素、孕期BMI变化等。于分娩当日发放调查表并指导产妇填写年龄、母乳喂养史、乳头内陷等信息，妊娠期并发症、产次、分娩方式等信息由调查员查阅电子病历获得。

1.2.3 孕期BMI测定 (1)孕前体质量：由调查人员查阅产妇第一次产检报告获得；(2)产前体质量：入院时经体质量身高计测量所得 (精确至1 kg)；身高：入院时经体质量身高计测量所得(精确至0.1 m)；(3)孕期BMI[15]：孕前BMI=孕前体质量(kg)/ 身高(m)2，产前BMI=产前体质量(kg)/ 身高(m)2；孕期BMI增幅[16]= 产前BMI-孕前BMI。

1.2.4 产后泌乳素(postpartum prolactin，PRL))测定 于产后24 h，采集空腹静脉血2 ml于一次性肝素锂抗凝真空采血管内，采用血清放射免疫分析法测定PRL水平。

1.3 质量控制 (1)调查员培训：所有的调查员于研究开始前接受培训，经考核合格后方可参与研究；(2)泌乳操作：采用统一指导语及一对一指导，由调查员对每一位研究对象及家属宣教早期、定时泌乳的意义及重要性，并进行手法挤奶及吸奶器应用指导，跟踪监督前3天的操作，进行纠正指导，确保研究对象及家属熟练掌握操作方法；(3)资料收集：产妇住院期间(产后3～4 d)，调查员每日对泌乳日志进行收集核查，并监督研究对象及时准确记录，以促进其养成定时泌乳的良好习惯；出院后，调查员每日通过电话及微信督促产妇定时泌乳并回收日志，及时核实存在疑问的条目，以确保准确性。

2 结果

2.1 研究对象的一般情况 本研究对120例符合标准的早产孕妇进行孕期BMI变化、泌乳量调查，其中6例产妇未及时记录泌乳日志或问卷填写不完整，4例因早产儿病情恶化中途退出。选取研究资料完整的110例产妇进行分析，年龄20～41岁，平均(26.27±6.21)岁；孕周28～36+6，平均(28.86±4.74)周；其中，初产妇57例(51.82%)，经产妇53例(48.18%)；自然分娩者52例(47.27%)，剖宫产者58例(52.73%)；合并妊娠高血压综合征(简称妊高征)者40例(36.36%)；合并妊娠糖尿病者47例(42.27%)，早产儿的出生体质量(2250.00±927.25)g，1分钟Apgar评分为(7.42±1.67)分。

2.2 早产产妇产后10 d泌乳不足发生率 以泌乳量500 ml/d作为泌乳量不足的临界值[2,7]，本组中有53例产妇产后第10天泌乳量不足，发生率为48.18%。

2.3 影响早产产妇泌乳量的单因素分析 以产后第10天日泌乳量<500 ml作为泌乳量不足的临界值[2,7]， 分为乳量不足组及乳量充足组；同时，以本研究队列中孕期BMI增幅的M(5.6 kg/m2)以及WHO 成年人体质量标准(25 kg/m2)[15]分别分为两组。经单因素分析显示，乳量不足组与乳量充足组产妇在孕周、泌乳II期启动时间、孕期BMI增幅、妊高征、妊娠糖尿病、首次挤奶时间及平均挤(吸)奶频率等方面差异具有统计学意义(P<0.05)，结果见表1。

表1 影响早产产妇泌乳量的单因素分析(N=110)

2.4 泌乳量不足影响因素的Logistic回归分析 以泌乳量是否充足(否=0，是=1)为因变量，将19个单因素采用逐步前进法全部纳入进行Logistic回归分析。结果显示，有3个因素进入模型，分别是孕期BMI增幅、妊娠糖尿病、泌乳II期启动时间，结果见表2。

表2 泌乳量不足影响因素的Logistic回归分析(n=110)

2.5 孕期BMI增幅与泌乳量的相关性分析 结果显示,孕期BMI增幅与产后4～10 d的泌乳量呈负相关(r=-0.303～-0.439，均P<0.05)。

2.6 不同孕期BMI增幅组别产妇泌乳量的比较 结果显示，不同孕期BMI增幅组别与产后天数之间存在交互效应，即不同孕期BMI增幅组别的泌乳量随时间变化的差异具有统计学意义(P<0.001)，见表3。孕期BMI增幅≥5.6 kg/m2组的产妇产后4～10 d的泌乳量均低于孕期BMI增幅<5.6 kg/m2组的产妇，差异均具有统计学意义(均P<0.05)见表4。

表3 不同孕期BMI增幅组别产后10 d泌乳量的广义估计方程分析(n=110)

表4 不同孕期BMI增幅产妇产后每日泌乳量的比较[M(P25，P75)]

3 讨论

3.1 孕期BMI增幅是影响产后泌乳量的重要因素 本研究发现，早产产妇泌乳量不足的发生率为48.18%，明显高于足月产妇17.3%的发生率[17]。栾丹丹[2]研究发现，早产产妇泌乳量不足的发生率为53%。本研究中，孕期BMI增幅是导致早产产后泌乳量不足的独立危险因素，且孕期BMI增幅与泌乳量呈负相关。Robinson等[18]通过回顾、总结孕期超重及肥胖对母乳喂养的影响发现，孕期超重及肥胖在阻碍早产产妇母乳喂养的启动及维持方面存在高风险。Martin等[19]研究表明，孕期体质量增加过度损伤早期的泌乳能力。分析原因可能为：(1)随着孕期BMI增长，脂肪含量增加，脂肪组织是孕激素的储存库，孕激素与PRL竞争乳腺的同一个受体，孕激素水平升高，则干扰PRL的表达，从而导致泌乳量减少[20-21]；(2)在解剖学特征上，过多的脂肪阻碍乳腺管之间乳汁的正常流动[22]，乳房排空困难，加重乳量不足；(3)孕期体质量增加过多的产妇易合并妊娠期并发症(妊高征、妊娠糖尿病等)及剖宫产术[23]，产妇因疾病影响或术后不适，疲乏程度增加，产后疲劳是导致早期泌乳启动延迟的独立危险因素[24]。

3.2 产后前4 d是早产产妇泌乳干预的关键时期 本研究结果显示，孕期BMI增幅≥5.6 kg/m2组别的产妇产后4～10 d的泌乳量均低于BMI增幅<5.6 kg/m2组别的早产产妇，且两组间的差值呈持续上升趋势；同时，孕期BMI增幅<5.6 kg/m2组别的早产产妇第4天的泌乳量增幅最明显，较前1 d泌乳量增加1.94倍，由此可见，第4天是泌乳量增长的关键时间点。Hilson等[25]研究发现，孕期增重超过美国医学研究会推荐量的产妇，产后第4天停止母乳喂养的风险高；栾丹丹[2]发现，早产产妇第4天泌乳量能够预测产后稳定的乳量。由此可见，产后前4 d是高BMI增幅产妇泌乳干预的关键时期。医护人员应尽早指导早产产妇手法挤奶，及时纠正不规范挤奶手法，督促产妇每日完成8次及以上挤(吸)奶操作；同时，保证产妇充足的睡眠，合理的膳食，并给予产妇更多的鼓励及支持，增强产妇泌乳信心，以改善早期泌乳状况[26]。

3.3 加强孕期体质量管理以降低泌乳量不足的发生率 孕期BMI增幅是影响泌乳量的重要因素，应及时采取有针对性的措施管理孕期体质量：(1)设置孕前备孕咨询热线，进行孕前评估及减肥干预。对于超重及肥胖者，给予合理的膳食及运动指导，控制孕前体质量，保持最佳的备孕状态[27]。(2)开展个性化孕期体质量管理，于产妇初诊时，识别孕妇孕期保健错误认知，纠正传统的孕期保健观念，鼓励产妇使用体质量管理工具进行自我监测；(3)制定孕期体质量管理方案，进行专业化指导，内容包括：孕期不同阶段的运动强度及方式、膳食搭配及摄入量、孕期常见并发症的营养干预等，使产妇获得系统性的知识支持。医护人员于每次产检时，跟踪监测孕妇孕期增重，控制孕期增重在合理区间内，减少因孕期不合理增重导致的泌乳量低下。

综上所述，孕期BMI增幅是影响母婴分离的早产产妇泌乳量的重要因素，医护人员应早期管理孕期体质量，同时增强对高孕期BMI增幅产妇产后泌乳状况的关注度，早期给予泌乳干预，以提高母乳喂养率。本研究因时间、人力及物力的限制，限制了样本的普遍性；下一步应在不同时间、不同地区、不同等级的医院开展横向、纵向研究，进一步验证研究结论，为制定早期泌乳个性化干预提供科学的理论依据。