恐惧疾病进展和抑郁在血液透析患者症状负担与生活质量中的链式中介作用

张杰兰,赖先婷,余兆兰,徐铁飞,李茜,易子涵,鞠梅

(1.西南医科大学 护理学院，四川 泸州 646000；2.西南医科大学附属医院 肾病内科，四川 泸州 646000)

维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)作为终末期肾病患者主要的替代疗法，对于延缓疾病进程、延长患者的生命十分重要。然而，MHD患者在长期治疗过程中遭受的多种症状负担如疲乏、皮肤瘙痒等，严重影响着患者的生活质量[1]。患者的症状负担随病情的发展而加重，易致患者出现负面情绪[2]。恐惧疾病进展 (fear of progression,FoP)和抑郁是MHD患者常见的负面情绪，亦与生活质量密切相关[3]。FoP是指个体对于一切与其现实存在疾病相关的恐惧心理,长期的FoP易使患者产生抑郁情绪[4-5]。癌症复发恐惧(fear of cancer recurrence,FCR)理论模型[6]指出，患者对疾病的体验将使其产生FoP，而FoP又将使其产生其他的负面情绪。本研究拟探讨FoP和抑郁在症状负担与生活质量间的中介作用，旨在为降低症状负担的不良影响、改善MHD患者负面情绪、提高其生活质量提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取2020年11月至2021年4月期间在四川省3所三级甲等医院肾病内科治疗的MHD患者。纳入标准：临床符合终末期肾病诊断且行MHD治疗的患者；年龄≥18岁；MHD≥3个月；认知功能正常，意识清楚；知情同意，自愿参加。排除标准：语言及听力障碍；合并其他严重疾病者，如其他系统恶性肿瘤、心肺功能衰竭、严重感染等；调查期间退出者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 (1)一般资料问卷：包括年龄、性别、居住地、文化程度、透析龄等。(2)血液透析患者症状量表(dialysis symptom index,DSI)：由Weisbosrd等[7]于2004年编制，用于调查血液透析患者过去一周内有无相关症状及症状困扰严重程度。量表共30个条目，其中评价有无相关症状(无=0，有=1)；严重程度采用Likert 5级评分，从“无此症状”到“非常严重”分别赋值0～4分，总分0～120分，得分越高说明患者症状负担越严重。Cronbach’s α系数为0.84。(3)恐惧疾病进展简化量表(fear of progression questionnaire-short form,FoP-Q-SF) ：采用吴奇云[8]汉化的恐惧疾病进展简化量表进行评估，该量表主要用于慢性病患者恐惧疾病进展心理的筛查。包括生理健康和社会家庭2个维度,共12个条目，采用 Likert 5级评分，按“从不”到“总是”分别赋值1～5分，总分 12～60分，得分越高表示恐惧程度越高，并以总分34分为临床意义的分界值。Cronbach’s α系数为0.75。(4)患者健康问卷抑郁量表(patient health questionnaire-9,PHQ-9):该量表由Kroenke等[9]于2001年编制而成。量表共9个条目，每个条目值设置为0～3分,总分最高27分。“0～4”分为无抑郁，“5～9分”为有抑郁症状，“10～14分”为有明显抑郁症状，“15分以上”为重度抑郁。Cronbach’s α系数为0.80。(5)SF-12生活质量量表：该表是美国波士医学局研究所研制的健康调查简表(the MOS item short from health survey,SF-36)的简化版本[10]，用于评价个人的躯体健康和心情健康，共12个条目，包含生理健康层面和心理健康层面2个维度。量表各维度得分需转换为标准得分，各维度得分范围分0～100。总分为2个维度相加得分，得分越高，表示生活质量越好。该表已在中国人群中得到广泛的应用，Cronbach’s α系数为0.72。

1.2.2 资料收集方法 研究者采用统一指导用语对研究对象说明调查目的和内容，征得研究对象的同意后，进行一对一询问，真实客观地记录，调查完毕后及时检查，保证填写完整及正确。本研究自变量个数为11，根据多元回归分析样本量至少为自变量的5～10倍计算[11]，考虑无效样本等样本丢失情况，扩大样本量的20%，样本量至少为132份。共发放调查问卷336份，回收有效问卷309份，有效回收率为91.96%。最终纳入样本309例。

2 结果

2.1 共同方法偏差检验 本研究采用Harman单因素法对研究变量的全部条目进行因素分析，结果发现特征根大于 1 的公因子有15个，首个公因子解释了总变异的 24.31%，小于40.0%的临界标准，共同偏差在可接受的范围内。

2.2 不同特征患者生活质量得分情况 将本研究中MHD患者按性别、年龄等一般资料进行分组，比较其生活质量得分情况。结果显示：不同性别、透析龄的患者生活质量得分差异具有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 不同特征的MHD患者生活质量状况的单因素分析分)

2.3 症状负担、恐惧疾病进展、抑郁、生活质量的得分情况及相关性分析 本研究结果显示，症状负担得分为(22.40±9.41)分、FoP(36.23±10.16)分、抑郁(7.47±3.18)分、生活质量(78.60±8.27)分。症状负担与FoP、抑郁呈正相关(P<0.01)，与生活质量呈负相关(P<0.01)；生活质量与FoP和抑郁均呈负相关，(P<0.01)；FoP和抑郁呈正相关(P<0.01)。见表2。

表2 症状负担、FoP、抑郁与生活质量的相关性分析(n=309,r)

2.4 症状负担与生活质量的链式中介模型分析 以症状负担为自变量，FoP、抑郁为中介变量，生活质量为因变量建立链式中介模型，同时以单因素分析中具有统计学意义的变量即性别及透析龄为控制变量。结果表明，症状负担对生活质量具有直接影响，抑郁在FoP与生活质量间起部分中介作用，FoP和抑郁在症状负担与生活质量间起链式中介作用。见表3、4。

表3 链式中介模型中变量关系的回归分析(N=309)

表4 恐惧疾病进展和抑郁的中介效应分析

路径1：症状负担—恐惧疾病进展-生活质量；路径2：症状负担—

抑郁—生活质量；路径3：症状负担—恐惧疾病进展—抑郁—生活质量

3 讨论

3.1 MHD患者症状负担、恐惧疾病进展、抑郁和生活质量的现状 本研究结果显示，MHD患者症状负担得分为(22.40±9.41)分，低于周晓娟[12]的研究结果(26.6±14.8)分。可能的原因是随着透析技术、医疗服务的进步，血液透析患者患者的的症状负担有所减轻。患者FoP得分为(36.23±10.16)分，低于李艳艳等[13]在慢性肾脏病患者中的调查结果，原因可能与本研究纳入研究对象为终末期肾病患者，疾病的迁延使患者在心理上逐渐接受并适应[14]。本研究中，患者的抑郁水平为(7.47±3.18)分，提示MHD患者普遍存在抑郁情绪。生活质量总分为(78.60±8.27)分，低于普通居民生活质量得分[15]，提示MHD患者的总体生活质量水平较低，医护人员需引起重视。

3.2 MHD患者症状负担、恐惧疾病进展、抑郁与生活质量的相关性 本研究结果显示，症状负担、FoP、抑郁及生活质量呈显著相关，症状负担越高者，FoP、抑郁的发生率越高，而症状负担越低者，其生活质量越好，与相关研究[6，16]结论一致。有研究者[16]指出，评估患者的症状负担比衡量临床客观指标更能反映其生活质量。临床工作中有效的症状管理是必要的，通过搭建MHD移动护理信息平台、完善“互联网+”护理，与MHD患者建立密切联系，对症状发生的频率、时间等进行动态评估，有利于及时进行干预，以缓解症状负担的加重。此外，患者的FoP、抑郁情绪越严重，生活质量水平越低，FoP与抑郁密切相关，与既往研究结果一致[17]。提示医护人员应重视MHD患者的心理健康，通过开展心理讲座、鼓励患者倾诉、开展病友互助情感支持等活动帮助其建立积极心态，从而提高生活质量。

3.3 抑郁在MHD患者症状负担与生活质量间的中介作用 本研究结果显示，抑郁在症状负担与生活质量中起部分中介作用，即MHD患者的症状负担过重会增加抑郁的风险，降低生活质量。原因可能是长期的症状负担导致睡眠质量下降，激素分泌紊乱，促使抑郁的发生。抑郁会增加疲乏、衰弱的发生风险，降低患者对社交活动以及生活幸福感，影响其生活质量[18]。因此，医护人员在改善患者的症状负担的同时，还应密切关注其抑郁情绪。通过降低患者的抑郁，可以提高患者的睡眠质量，维持机体稳态，保持良好的精力及生活状态，减轻症状负担，提高生活质量。医护人员可采取混合认知行为疗法[19]、正念减压疗法[20]从心理教育、认知重构和行为矫正等方面进行干预，提高MHD患者对疾病的认知及心理适应能力，以激发个体内在潜能，缓解抑郁。

3.4 恐惧疾病进展和抑郁在MHD患者症状负担与生活质量间的链式中介作用 本研究结果显示，FoP和抑郁在MHD患者症状负担与生活质量间起着链式中介作用，中介效应显著，但是占总效应的比值相对较小。有学者[21]指出,调查研究通常只能预测某些影响因素，而很少能预测因素所起作用的绝对大小，且如果小效应能够支撑所检验的理论或指导实践，那么也具有重要的科学意义。本研究中的链式中介对FCR理论模型具有支撑的作用，且对促进生活质量的改善具有临床指导意义。MHD患者的症状负担加重会增加其FoP，与刘维等[22]的研究结果相同。原因可能是，症状的加重使患者对疾病产生不确定感，加重FoP心理。长期的FoP使患者心理失衡、自我效能感降低，不能调动自身潜能应对疾病的威胁，产生抑郁，而抑郁又与生活质量密切相关[23]。医护人员应对症状负担较重MHD患者加强心理评估，及时发现FoP，并进行心理干预及健康管理，以预防抑郁的发生，减少对生活质量的负面影响。采取自我表露干预[24]，让患者表达内心情绪，进行针对性沟通。通过自我管理团队教育与社交网络教育干预[25]，提高健康素养与自我调节能力，在出现不良症状时，采取正确的压力管理策略，防止FoP的进一步引发抑郁情绪，减少对生活质量的影响。