新型冠状病毒肺炎合并糖尿病患者MNT管理研究

赵 茜，莫 倩,王海燕，刘伶俐，魏建华，董建伟，牛建梅，梁景仪，陈妍君

新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)是一种急性呼吸道传染病，目前已在全世界范围内流行。研究表明糖尿病、心脑血管疾病等慢性病患者为新冠肺炎的易感人群，且糖尿病患者感染新冠病毒后存在病情重、进展快和死亡率高的特点[1-2]。合理糖尿病医学营养治疗(MNT)可改善机体营养状况、增强抵抗力并改善疾病预后[3]。本研究对新型冠状病毒肺炎合并糖尿病患者实施医学营养治疗管理，通过发现患者既往存在膳食营养问题，制定个体患者营养治疗方案，并进行跟踪管理，达到均衡营养、控制血糖和促进康复的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2020年1月-3月宁夏回族自治区第四人民医院收治的新型冠状病毒肺炎患者22例，其中新冠肺炎合并糖尿病患者9例为MNT管理组(DM组)，新冠肺炎患者13例为对照组(非DM组)。所有患者符合中华人民共和国国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版)》诊断标准[4]。同时新冠肺炎合并糖尿病患者符合1999年WHO关于2型糖尿病的诊断标准。所有患者自愿参加并签署知情同意书，无精神病史和认知功能障碍。本研究已通过宁夏回族自治区人民医院医学伦理审查委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 组建多学科MNT管理小组：由临床医师、营养医师、护士和信息管理员组成管理小组，开展糖尿病医学营养治疗(MNT)，确保管理组膳食营养管理、营养宣教、跟踪随访等各环节有效开展。

1.2.2 膳食营养状况调查：采用半定量食物频率问卷(FFQ)，依据《中国居民平衡膳食宝塔(2016)》将食物分类，由营养医师回顾性调查2组患者入院前食物摄入种类和频次，计算出每日食物摄入量；根据《中国食物成分表》计算总热量及营养素摄入量。参考《中国2型糖尿病膳食指南(2017)》[5]、《中国糖尿病医学营养治疗指南(2013)》[6]，评价患者各类食物、总能量、宏量营养素摄入量并计算宏量营养素供能比。

1.2.3 MNT管理：DM组住院期间按照“筛查-评定-干预-监测”的步骤进行营养管理[7]。通过患者膳食营养状况调查、营养风险筛查，对营养风险筛查评分≥3分，存在营养风险的患者在糖尿病治疗饮食基础上联合口服营养补充、肠内肠外营养支持治疗。出院后通过本课题组研发的糖尿病慢病管理信息系统，实施为期3个月的膳食营养管理，监测患者膳食、运动和血糖水平，定期复诊进行病情评估、营养评估、营养指导和宣教。利用血糖仪、食物秤和膳食餐盘指导患者进行血糖监测、标准化糖尿病饮食摄入和食物分量管理。膳食营养指导强调食物种类的多样性，膳食以谷类为主，粗细搭配，多食蔬菜，适时适量进食水果，保证维生素、矿物质和膳食纤维的摄入。膳食营养管理结束时再次进行膳食营养状况调查。

1.2.4 测量指标：测量患者身高、体重和腰围，计算体重指数，BMI=体重(kg)/身高2(m2)。

1.2.5 质量控制：调查员在进行调查前进行统一的培训及考核。

2 结果

2.1 基本情况：DM组9人，男/女为4/5，年龄(64.00±9.91)岁,BMI为(23.88±2.82)kg/m2。非DM组13人，男/女为7/6，年龄(57.46±8.58)岁,BMI为(24.41±3.54)kg/m2。2组年龄、性别和BMI比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 2组膳食摄入量比较：DM组入院前每日谷物、坚果类和油脂类摄入量分别为334.80、9.91和49.89 g，较非DM组多但差异无统计学意义(P>0.05)；肉类、鱼虾类、乳制品和豆类摄入量分别为30.56、3.53、107.54和12.46 g，较非DM组少但差异无统计学意义(P>0.05)；蔬菜类、水果类和蛋类摄入量2组基本相同，见表1。

表1 2组膳食摄入量比较

2.3 2组宏量营养素摄入量比较：DM组入院前每日膳食中能量、碳水化合物和脂肪摄入量为1 787.95 kcal、272.90 g和66.52 g，高于非DM组；蛋白质摄入量为58.49 g，低于非DM组；碳水化合物、脂肪和蛋白质供热比2组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组能量和宏量营养素摄入量比较

2.4 膳食营养管理后膳食摄入量比较：DM组膳食营养管理后每日谷物、水果类和油脂类摄入量分别减少(P<0.05)；肉类、鱼虾类、蛋和豆类摄入量增加(P<0.05)，见表3。

表3 膳食营养管理后膳食摄入量比较

2.5 膳食营养管理后能量、蛋白质、脂肪和碳水化合物摄入量：DM组膳食营养管理后能量、碳水化合物和脂肪摄入量分别为1525.10 kcal、211.50 g和57.14 g，较前减少且差异有统计学意义(P<0.05)；碳水化合物供能比为55.45%，较前显著降低(P<0.05)；蛋白质供热比增加至17.67%，前后比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 膳食营养管理后能量、蛋白质、脂肪及碳水化合物摄入情况比较

3 讨论

糖尿病患者由于长期处于高血糖状态、胰岛素缺乏及代谢紊乱而免疫功能低下，易感染新冠肺炎。研究显示，新冠肺炎合并糖尿病患者重症比例高、病死率高、预后差[8-9]。合理的膳食营养是免疫力的基本保障，《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案 》和《新型冠状病毒感染的肺炎防治营养膳食指导》[10]均将膳食营养治疗作为新冠肺炎综合治疗措施的重要内容之一。而医学营养治疗(MNT)是糖尿病治疗的基础,通过平衡膳食与合理营养，可以帮助纠正代谢紊乱，控制血糖、减轻胰岛β细胞负荷，同时补充优质蛋白和预防其他必需营养素缺乏。因此，本研究对新冠肺炎合并糖尿病患者实施住院期间和出院后膳食营养管理，以期改善患者的营养状况、增强免疫力，有助于疾病治疗和康复。

本研究回顾性地分析了新冠肺炎合并糖尿病患者管理前后膳食结构特点，表1显示糖尿病患者入院前膳食构成中以谷类为主，肉蛋奶豆等优质蛋白食物摄入不足；碳水化合物、脂肪和蛋白质供热比分别为60.72%、26.43%和13.01%，三大供热营养物质摄入存在高碳水化合物、低蛋白情况；这与非糖尿病的新冠肺炎患者对照组无显著性差异。我国传统的膳食结构以谷类食物为主[11]，且我区处于西北地区，主食以小麦、馍、饼等谷类食物为主[12]，我区新冠肺炎患者主要分布在银川及银南地区，且农村多于城市，基本上是这种传统膳食结构，人群普遍喜食面食、油香等，精细碳水化合物是主食的主要来源；而鱼肉、奶制品及豆制品的摄入显不足。中国2型糖尿病膳食指南中指出：适当降低碳水化合物的摄入量可以降低血糖及胰岛素水平；而鱼、禽、肉、蛋是优质蛋白的良好来源,也是糖代谢的重要调节因素[5]。此次研究中的糖尿病组患者，无论既往是否知晓自己患有糖尿病，均未接受过糖尿病饮食指导，对于糖尿病饮食的治疗作用亦不了解。针对新冠肺炎合并糖尿病患者既往膳食结构不合理情况，本研究对糖尿病组患者开展MDT持续管理，综合考虑患者生活及饮食习惯等因素，适当减少并调整碳水化合物结构(尤其是减少精制碳水化合物的摄入，增加新鲜蔬菜的摄入)，增加优质蛋白食物摄入(尤其是鱼肉、奶类及豆制品的摄入)，制订科学的个体化干预方案、加强饮食指导和跟踪随访，本文结果显示，MNT管理后再次进行膳食调查显示患者饮食结构趋于合理，表现为每日膳食中谷类和油脂类、水果摄入量减少，肉蛋奶豆等优质蛋白食物摄入量增加，碳水化合物、脂肪和蛋白质供热比分别为55.45%、26.36%和17.67%，各类食物摄入量和比例趋于合理，三大宏量营养素的供能比达到糖尿病治疗饮食的要求，并通过三个月的跟踪管理，逐渐养成了良好的膳食习惯。此外，本次研究样本量有限，结论可能具有局限性；另外采用食物频率问卷回顾性的调查虽简单易行，但也存在不够精确的缺点，可能会对研究的结果带来一定程度的影响。在今后工作中还需不断扩大我区糖尿病患者MNT覆盖范围，开展更为深入细致的研究，得出更加科学的结果。