家庭赋权督导式健康促进方案在老年脑卒中康复期患者及其照护者中的应用效果

吴婷婷 杨海燕

(南京医科大学附属南京医院/南京市第一医院EICU科，江苏省南京市 210006，电子邮箱：wutingtingnj@163.com)

脑卒中以其高发病率和高致残率，逐渐成为全球第一大致残原因和第二大致死原因，给全球社会经济和人类健康带来严重影响[1]。随着人口的老龄化，老年高血压、糖尿病、高脂血症和肥胖患病率逐渐增多，导致脑卒中患病率增加，有70%～80%的患者在度过急性期后，会遗留不同程度的肢体活动功能障碍等，需要长期在社区和家庭接受康复治疗[2]。老年脑卒中患者在康复阶段受自身条件和疾病本身等因素的影响，需根据具体要求给予科学合理的康复治疗，才能取得较好的康复效果[3]。老年脑卒中患者的照护者多为老年伴侣或者保姆，对脑卒中的相关知识认知度不高，对自身角色的转变、社会资源的利用能力，以及对患者的协助能力、自身情绪和沟通能力等照护水平相对较差，这些都直接影响老年脑卒中患者的康复效果[4]。家庭赋权是医护人员协助和指导照护者获取照护的资源和技能，充分给予照护者更大的自主权并参与制订和执行对患者的全程照护[5]。督导式健康教育是由专门的督导员对照护者进行健康宣教、康复指导和督查整改等全程的健康促进措施，以期达到最佳的康复效果[6]。本研究探讨给予老年脑卒中康复期患者及其照护者实施家庭赋权督导式健康促进方案对提高其照护能力及患者康复效果的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至2019年6月在我院神经内科住院治疗后病情好转、出院后居家康复治疗的老年脑卒中患者90例及其照护者90例作为研究对象。患者纳入标准：脑卒中首次发病；年龄>60岁；有固定的一位家庭照护者；经头颅CT或MRI检查为新鲜的梗死灶或出血灶[7]；病程3周～3个月，遗留有神经系统功能缺损和肢体活动功能障碍。患者排除标准：生命体征不稳定，重要脏器功能严重衰竭；合并精神障碍、心理异常、认知障碍等影响康复进程和效果测评的患者。照护者纳入标准：患者的配偶、子女或者保姆，且长期固定，在住院和出院后陪护超过6个月，每天照护超过6 h；身体健康，具有独立行为能力及一定理解能力和沟通能力的成年人。照护者排除标准：患有各种急慢性疾病，不能胜任照护工作；文盲，精神性或智力障碍；已经经过相关培训或有照护经历者。采用掷硬币法将患者及其照护者分为实验组和对照组，每组90例(患者及照护者各45例)。两组患者年龄、性别、受教育年限、卒中类型、并发症和医疗付费方式比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。两组照护者年龄、性别、与患者关系、受教育年限、工作状态、身体状况、患者对其依赖度、照护时长和每月医疗费用支出等方面比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表2。该研究经医院医学伦理委员会审查，患者和照护者知情同意并签订同意书。

表1 两组患者一般资料的比较

表2 两组照护者一般资料的比较

1.2 研究方法

1.2.1 对照组：于患者住院期间评估患者病情，制订治疗、护理方案，对照护者集中宣教脑卒中照护的相关知识，包括健康宣教、心理支持干预、生活饮食指导、患肢康复训练、预防并发症等知识，发放健康指导手册。患者出院后每个月进行电话随访1次，并嘱其出院1、2、3、6个月后来医院复诊。

1.2.2 实验组：在对照组基础上，实施家庭赋权和督导式健康促进方案。

1.2.2.1 家庭赋权式指导：(1)建立团队。由神经内科专科医师和专科护士组成健康促进团队，制订相应的健康教育计划、具体措施和考核方案等。(2)脑卒中大讲堂。患者住院期间，团队成员对照护者采用一对一健康教育形式，向其讲授脑卒中的基本知识及良好的照护对患者康复效果的积极影响，对照护者进行社会角色转换的培训，分析其心理状态并给予疏导；常规康复训练方法，如良肢位摆放、床上训练、坐位平衡训练、步行训练和日常生活活动训练等，做好示范动作，直至照护者正确掌握为止。大讲堂每周2次，30 min/次。(3)赋权流程。① 情感表达。以开放式的提问形式，了解照护者在照护患者时存在的焦虑、悲观、疲惫等负性情绪；耐心倾听照护者的述说，鼓励和引导其宣泄心中的不良情绪，采用沙盘游戏、听音乐、阅读等多种形式，纾解和改善照护者的不良情绪。② 明确问题。我们在临床工作中发现，患者及照护者对疾病康复效果较为忧虑，常存在消极心理；故应向患者及照护者介绍既往成功康复的病例，告知患者及其家属只要积极配合康复治疗，大多数患者的预后较好，不断增强患者及照护者的自信心。同时，患者及照护者的不良生活方式会影响康复治疗的依从性，应明确告知患者及照护者养成良好生活习惯的重要性，给予针对性的指导和纠正，并定期监督检查。③ 制订方案。对患者的病史、活动功能和心理进行评分，根据评分结合对照护者照护能力的综合评判结果，制订个体化的健康促进方案。主要内容是按照医嘱规律服药、密切观察患者病情变化、清淡饮食、科学生活、保持良好的心态等；并根据患者神经功能缺损特点，如语言、吞咽和肢体运动障碍等，给予个体化的康复训练。④ 落实措施。给予照护者较大的自主权，根据既定的康复方案实施，在照护过程中发现的一般性问题由照护者自行处理，不能自行解决时及时联系研究者以寻求指导和帮助；照护者设置手机闹铃和备忘录，做好康复日记，为患者建立良好的生活习惯以促进康复。

1.2.2.2 督导式健康指导：健康促进团队成员设计脑卒中恢复期患者的康复训练督查表，并发放给照护者。团队成员利用手册、视频、影像、微信、QQ群等多种方式，让照护者学习康复训练内容，了解相关健康知识和治疗手段，明确康复的目标，树立长期康复训练的理念[8]。健康促进团队协助照护者制订康复训练流程表，设定患者康复训练的内容、项目、方法、时间、次数、频率，了解患者的感受等，并督促照护者协助患者完成每个训练项目，需在规定时间内按质按量完成。团队成员与照护者每天1次微信视频，每周1次电话随访和每半个月1次家访，指导照护者严格按照督查表的内容进行督导；患者每个月来院复诊时，检查患者康复训练完成情况，并作出综合评估，完善和指导下一阶段的康复计划。

1.3 效果评价 分别于健康促进前和健康促进6个月时，评价照护者的照护能力，以及患者的心理状况、神经功能缺损、偏瘫肢体运动功能。(1)照护者能力：采用中文版的家属照顾者照顾能力量表[9]进行评估，量表的内容包括照护角色适应能力、个人情绪的处理水平、协助患者满足程度、照顾和个人需要平衡能力、获得家庭及社会的支持力度等5个项目，每个项目有5个维度共25个条目，每个条目根据无困难、较困难和非常困难分别赋值0分、1分和2分，总分为0～50分，得分越低说明照护能力越高。该评定量表的Cronbach α系数为0.85，效度指数为0.75～0.92，重测信度和结构效度良好，符合测量学要求。(2)患者焦虑情况：采用焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)进行评估，量表包括自主感觉、躯体功能、生理状态等20个条目，每个条目赋值为1～4分，评定后得分相加乘以系数1.25后取整数，即为最终得分；总分69分以上为重度焦虑，60～69分为中度焦虑，50～59分为轻度焦虑，低于50分为正常[10]。(3)患者神经功能：采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)进行评估，量表的主要内容为意识水平、凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视症等11个方面；总分为0～58分，分值越高说明神经功能越差[11]。(4)患者运动功能：采用简化Fugl-Meyer评定法(Fugl-Meyer Assessment，FMA)[12]评定患者运动功能，量表总分100分为运动功能正常，96～99分为轻度运动障碍，85～95分为中度运动障碍，50～84分为明显运动障碍，<50分为严重运动障碍。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组照护者干预前后照护能力的比较 健康干预前，两组照护者的照护能力量表各维度评分和量表总得分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预6个月后，两组照护者的照护能力量表各维度评分和量表总得分均低于干预前，且实验组照护者的照护能力量表各维度评分和量表总得分均低于对照组照护者(均P<0.05)。见表3。

表3 两组照护者干预前后照护能力量表评分的比较(x±s，分)

2.2 两组患者干预前后康复指标比较 干预前，两组患者的SAS评分、NIHSS评分和FMA评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预6个月后，两组患者的SAS评分、NIHSS评分低于干预前，FMA评分高于干预前，且实验组患者的SAS评分、NIHSS评分低于对照组，FMA评分高于对照组患者(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者干预前后SAS、NIHSS、FMA评分的比较(x±s，分)

3 讨 论

3.1 照护者自身情况对照护能力的影响 有研究认为，脑卒中患者被照护的质量将直接影响其康复进程和效果，良好的家庭照护能力可让患者保持健康的心理状态，促进精神和机体功能的康复[13-14]。韦凤美等[15]研究认为，因受家庭分工的影响，我国家庭中的男性主要为生计而奔波，家庭的照护主要以女性为主，而脑卒中患者的照护者中72.58%为女性。本研究中的女性照护者也高达70.0%。女性照护者比较有耐心和细心，在生理和心理特征方面具有较高的照护优势。李思敏等[16]研究认为，照护者的年龄越大，受教育年限越少，对康复相关知识和技能的掌握能力越差，身体状况相对不如年轻人，照护能力受到限制。同时照护者的身份也是影响照护能力的重要因素之一，配偶、子女等直系亲属的照护者责任心更强，照护能力更好。本研究中的照护者中位年龄为54岁，中位受教育年限仅为6年，主要以配偶和雇佣的保姆为主，这在一定程度上或多或少地制约了其照护能力。另外，照护者长期的生活压力会增加其疲惫感，患慢性病者可能照护能力下降；照护时长也是影响照护者照护能力的重要因素，但随着时间和经验的积累，照护能力逐渐提升。因此，临床上应重视提升照护者的照护能力，以更好地促进脑卒中患者的康复。

3.2 家庭赋权督导式健康促进方案可以提升照护者的照护能力 Peyrovi 等[17]对早产儿出院后的照护者实施家庭赋权方案，结果显示该方法显著提高了照护者的照护能力，可改善早产儿的预后。本研究采取家庭赋权联合督导式健康促进模式对老年脑卒中康复期患者及其照护者进行干预。首先是通过脑卒中大讲堂对家庭照护者进行系统的健康教育，不断提高照护者对脑卒中基本知识、康复技能的认识，培养其观察能力和良好生活习惯，提升照护者的综合能力；邀请照护者参与制订患者康复计划和措施落实的全过程，改变照护者既往被动的心态，转变其照护角色，稳定了照护需求与个人需求的平衡；对照护者进行心理疏导，采用沙盘游戏和听音乐等方法，疏解和调节照护者的负面情绪，提高照护者处理不良情绪的能力；设计脑卒中恢复期患者康复训练督查表，通过微信、电话、家访和回院复诊等多种形式，对照护者和患者的康复训练进行无缝隙的持续性督导，让患者及照护者获得更多的支持。琚玲秀等[18]对老年脑卒中患者的照护者开展以压力-应对模型为基础的研究发现可有效减轻照护者焦虑情绪，降低了照护负担，促使照护者采取积极应对方式，提高了照护者的照护能力。本研究对实验组的照护者采用家庭赋权督导式的健康促进方案进行干预，结果显示照护者的照护能力优于对照组(P<0.05)，提示家庭赋权督导式健康促进方案可以提升照护者的照护能力，从而促进老年脑卒中患者的康复进程。

3.3 家庭赋权督导式健康促进方案可以提高老年脑卒中患者的康复效果 张旭等[19]对脑卒中患者的照护者运用家庭赋权方案进行干预，结果显示，照护者的综合照护能力明显提高，促进了患者的康复。本研究对老年脑卒中患者的照护者采用家庭赋权督导式健康促进方案，提升了照护者对脑卒中康复相关知识和技能的认识，让照护者迅速适应照护角色的转换，提高其处理情绪的水平，平衡照护者与患者之间的关系，从而改善脑卒中患者的负性情绪，让其更加积极地配合和执行家庭康复训练方案，促进卒中后神经缺损功能和偏瘫肢体活动功能的康复，改善了疾病预后。本研究结果也显示，经过6个月的健康促进措施，实验组患者SAS量表、NIHSS量表评分低于对照组患者评分，偏瘫肢体运动功能FMA评分高于对照组患者评分(均P<0.05)，提示家庭赋权督导式健康促进方案可以提高老年脑卒中患者的康复效果，可能与照护者照护能力的提升有关。

综上所述，对老年脑卒中康复期患者及其照护者采用家庭赋权督导式健康促进方案，可以提高照护者的综合照护能力，改善患者的不良心理状态及神经功能缺损，提高肢体运动功能，促进康复进程和提高康复效果。但本研究样本量有限，观察指标较少，且对脑卒中恢复期患者功能锻炼的最佳时长没能进行深入研究，相关研究结果有待进一步增加样本量、延长随访时间进行验证。