TightRope钢板内固定治疗单纯Lisfranc韧带损伤

程卫东，刘骏逸,李朝晖

(河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院，河南 郑州 450016)

Lisfranc关节即跖跗关节，广义的Lisfranc损伤包括Lisfranc骨折和Lisfranc韧带损伤。单纯Lisfranc韧带损伤临床相对少见，多由低能量暴力所致，常见于男性患者[1-2]。单纯Lisfranc韧带损伤较Lisfranc骨折的预后差，临床多采用螺钉固定等手术方法治疗，但是需要二次手术取出螺钉，且螺钉断裂的风险较高。TightRope钢板内固定治疗单纯Lisfranc韧带损伤，无需二次手术取出内固定物，但目前相关报道较为少见。2017年9月至2019年9月，我们采用TightRope钢板内固定治疗单纯Lisfranc韧带损伤患者16例，并对其临床疗效及安全性进行了观察，现报告如下。

1 临床资料

本组16例，男13例、女3例。年龄20～66岁，中位数39岁。均为在河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)住院治疗的单纯Lisfranc韧带损伤患者，其中左侧6例、右侧10例。按照Lisfranc损伤的Nunley分级标准[3]，均为Ⅱ级。致伤原因：运动损伤11例，交通事故伤2例，其他伤3例。均不合并足部畸形、骨折或神经血管损伤。受伤至手术时间4～15 d，中位数6 d。

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1手术方法 采用全身麻醉或腰硬联合阻滞麻醉，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，上止血带。先于内侧楔骨跖面做一长约2 cm的纵形切口，再于第二跖骨背面外侧缘做一长3～4 cm的纵形切口，依次切开，显露Lisfranc关节，清理嵌入关节内的软组织。采用点式复位钳辅助复位Lisfranc关节，并将2个钳嘴弯钩分别置于内侧楔骨跖面和第二跖骨背面外侧缘维持复位状态。C形臂X线机透视确认复位效果满意后，沿Lisfranc韧带由内侧楔骨向第二跖骨基底部置入导针，透视确定导针位置满意后采用空心钻建立骨隧道。在导针辅助下将TightRope钢板长条形的一端穿过骨隧道，圆形的一端留置于内侧楔骨表面。由第二跖骨背面外侧切口处拉出长条形钢板并将其翻转，使其紧贴第二跖骨背侧骨皮质。拉紧TightRope钢板上的袢线，打结固定。常规冲洗后缝合切口。

2.1.2术后处理 术后采用短腿石膏托将患足固定于中立位4周，4周后根据患者恢复情况开始进行踝关节屈伸功能锻炼。术后6周患肢避免负重，术后 7～12周练习扶双拐行走，12周后练习弃拐行走。嘱患者定期来院复查。

2.2 临床疗效及安全性评价方法拍摄双侧足部负重正位X线片，测量并比较患侧与健侧Lisfranc关节间隙。采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评价患足疼痛程度，采用美国足与踝关节协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)中足评分标准[4]评价综合疗效。术后随访观察并发症发生情况。

3 结 果

所有患者均获随访，随访时间12～14个月，中位数12个月。1例患者出现软组织激惹症状，术后14个月取出内固定物后症状消失。Lisfranc关节间隙，术前患侧大于健侧2～4 mm，中位数3 mm；术后6个月患侧大于健侧0～2 mm，中位数1 mm；术后12个月患侧大于健侧0～2 mm，中位数1 mm。患足疼痛VAS评分，术前3～9分，中位数7分；术后6个月1～8分，中位数4分；术后12个月0～6分，中位数2分。AOFAS中足评分，术前28～65分，中位数44分；术后6个月45～91分，中位数74分；术后12个月71～99分，中位数84分。至末次随访时，所有患者均未出现神经血管损伤、切口感染、下肢深静脉血栓及内固定钢板移位等并发症。典型病例X线片见图1。

图1 单纯Lisfranc韧带损伤TightRope钢板内固定手术前后X线片

4 讨 论

Lisfranc损伤可由直接或间接暴力所致，其中单纯Lisfranc韧带损伤多由低能量暴力所致，表现为第一与第二跖骨间的轻度分离，临床容易漏诊或误诊[5-7]。单纯Lisfranc韧带损伤治疗不当或治疗不及时，可导致足内侧纵弓塌陷，引起中足持续性疼痛，甚至无法正常行走[8-10]。因此，单纯Lisfranc韧带损伤的早期诊断和治疗至关重要。Lisfranc关节是构成足弓的重要结构，单纯Lisfranc韧带损伤多采用切开内固定术治疗，可以维持足弓结构，有利于减轻疼痛症状、降低创伤性关节的风险[11-13]。

Lisfranc损伤的治疗方式较多，常用的有克氏针、螺钉或钢板固定等[14-15]。单纯Lisfranc韧带损伤的最佳治疗方式目前尚存在争议，采用螺钉跨关节固定较克氏针固定坚固，但术后容易出现创伤性关节炎；采用钢板跨关节固定，有利于恢复患足的生物力学稳定性；但螺钉或钢板固定均需二次手术取出内固定物，且存在内固定物断裂的风险[14-16]。研究发现，绝对的坚强固定不利于损伤韧带的修复[17-18]。坚强固定Lisfranc关节，容易限制中足内侧柱的活动，可增加内固定物断裂的风险。此外，采用金属内固定物坚强固定Lisfranc关节还存在切口不愈合及软组织激惹等问题[19]。因此，若采用坚强固定治疗单纯Lisfranc韧带损伤，应注意把握取出内固定物的时机，避免过早取出导致关节再次脱位、过晚取出影响患足运动功能[20]。

为了克服坚强固定治疗韧带损伤的缺点，弹性固定技术逐渐得到发展。弹性固定治疗单纯Lisfranc韧带损伤，既往采用的是腓骨长肌或腘绳肌自体肌腱移植重建，现在多采用InternalBrace纤维绳和TightRope钢板等，这些新型弹性固定材料具有软组织创伤小、符合生物力学固定原则等优点[21-22]。

本组1例出现软组织激惹症状，术后14个月取出内固定物后症状消失，未出现复位丢失。我们认为，造成软组织激惹的原因是骨隧道偏移，并未靠近第二跖骨基底部，致使长条形钢板无法完全紧贴骨皮质。TightRope钢板长条形的一端应尽量平行于第二跖骨放置，避免第二跖骨因应力不均而出现钢板陷入骨质。

本组患者治疗结果显示，TightRope钢板内固定治疗单纯Lisfranc韧带损伤，可以恢复关节间隙、减轻患足疼痛、改善患足功能，且安全性高。