C6～7椎间盘突出重吸收1例

乔梁，许敬人，宁长青，殷梦媛，王毅兴

(同济大学附属东方医院，上海 200120)

患者，男，43岁，以“颈部疼痛伴左上肢间歇性麻木1个月，且近15 d加重”为主诉，于2015年12月30日来我院门诊就诊。患者无外伤史。体格检查：颈椎活动受限；C6～C7棘突无明显压痛，棘旁压痛明显；左侧臂丛神经牵拉试验阳性；左上肢肌力Ⅳ级，右上肢肌力Ⅴ级；双侧霍夫曼征阴性。颈椎MRI示：C6～7椎间盘髓核向左后方突出，明显压迫脊髓，未见明显脊髓信号改变(图1)。诊断为C6～7椎间盘突出症。患者拒绝手术治疗，予以推拿手法治疗，每周3次，连续治疗2个月；同时颈部佩戴颈托固定，并嘱患者避免颈部过度屈伸。治疗1个月后，患者颈部疼痛、活动受限等症状显著改善。治疗结束后，嘱其于家中继续进行颈椎功能锻炼。治疗结束后3个月复查，患者颈部疼痛缓解，劳累后左手稍有麻木感，休息后缓解。体格检查：颈椎活动未见明显受限；C6～C7棘突无明显压痛，棘旁轻度压痛；双侧臂丛神经牵拉试验阴性；双上肢肌力V级；痛觉无明显异常；双侧霍夫曼征阴性。颈椎MRI示：C6～7椎间盘向左后方突出，突出略有消退，未见明显脊髓信号改变(图2)。嘱患者于家中继续进行颈椎功能锻炼。治疗结束后19个月复查，患者颈部疼痛明显缓解。体格检查：颈椎活动未见明显受限；C6～C7棘突无明显压痛，棘旁无明显压痛；双侧臂丛神经牵拉试验阴性；双上肢肌力V级；痛觉无明显异常；双侧霍夫曼征阴性。颈椎MRI示：C6～7椎间盘突出组织明显消退，脊髓信号未见明显改善(图3)。治疗结束后32个月复查，患者未见颈部不适。颈椎活动未见明显受限；棘突无明显压痛，棘旁无明显压痛；双侧臂丛牵拉试验阴性；双上肢肌力V级；痛觉无明显异常；双侧霍夫曼征阴性。颈椎MRI提示：C6～7椎间盘突出组织进一步消退，椎间盘轻度突出，无脊髓压迫，未见明显脊髓信号改变(图4)。

图1 C6～7椎间盘突出治疗前MRI

图2 C6～7椎间盘突出治疗结束后3个月MRI

图3 C6～7椎间盘突出治疗结束后19个月MRI

图4 C6～7椎间盘突出治疗结束后32个月MRI

讨 论

Guinto等[1]于1984年首次报道了腰椎间盘重吸收的病例。随着影像技术的发展，关于腰椎间盘突出重吸收的报道逐渐增多，但关于颈椎间盘突出重吸收的报道却并不多见。目前，已报道的颈椎间盘突出重吸收病例的随访时间多为1年左右，长期随访并拍摄影像图片的报道较少。统计分析既往报道的部分颈椎间盘突出重吸收的文献[2-21]，结果显示：颈椎间盘突出重吸收患者共60例；男29例，女31例；年龄25～71岁，中位数37岁；椎间盘突出位置，C3～49例、C4～511例、C5～627例、C6～713例；症状改善时间2～16周，中位数4周；影像学显示椎间盘突出重吸收时间22 d至60个月，中位数6个月。本例患者C6～7椎间盘突出，随访32个月；推拿治疗1个月后，患者疼痛、活动受限等症状明显改善；治疗结束后19个月，观察到椎间盘突出明显吸收。本例患者临床改善时间与影像资料显示椎间盘突出重吸收时间存在明显差异，Turk等[2,9]研究中也提及相似问题；其原因可能与患者复查间隔时间过长，导致影像资料不能及时反映临床症状有关。

目前，颈椎间盘突出症的治疗方法有手术疗法和非手术疗法。手术疗法包括开放手术和微创手术，手术方式较多，均可以快速、彻底改善临床症状，但手术风险较高、费用昂贵，患者接受度低。因此，临床多采用颈托制动、牵引、推拿和药物治疗等非手术疗法。颈托制动可稳定颈椎，减轻颈椎动态损伤，牵引、推拿等方法能够抑制局部炎症反应，配合药物治疗能够显著缓解临床症状。颈椎间盘突出重吸收现象表明，非手术疗法能够改善患者的临床症状，治疗颈椎间盘突出症。因此，对于影像学及临床症状不明显、病情稳定或进展缓慢的患者，建议采用非手术疗法；但对于巨大型颈椎间盘突出，通常不建议采用非手术疗法。马岗等[22]认为，对于无严重脊髓压迫症状的非巨大型椎间盘突出患者，可先行非手术治疗2～3个月，评估患者临床症状并进行影像学检查，如有进行性加重表现，则需行手术治疗。

目前，椎间盘突出重吸收的机制尚不明确。Mochida等[23]发现椎间盘在突破纤维环后因吸水而膨胀增大，认为椎间盘突出重吸收是治疗过程中吸水膨大的椎间盘逐渐脱水的过程。椎间盘突出导致椎间盘内的基质代谢酶系统被激活，基质金属蛋白酶的活性显著提高，而其抑制蛋白活性显著下降。因此，椎间盘重吸收可能与椎间盘组织中基质金属蛋白酶的活性增强有关[24]。Fas/FasL、MAPKs等多条信号通路参与基质金属蛋白酶的调节，与椎间盘突出重吸收关系密切[25-28]。Manchikanti等[29]发现椎间盘突出后压迫硬膜外血管导致出现血肿，认为影像学上椎间盘的重吸收可能为血肿的吸收、减小。此外，椎间盘突出重吸收还可能与椎间盘血管化、自身免疫反应等因素相关[30-31]。另外，一些影像学特征对预测椎间盘突出重吸收具有重要的意义。Demirel等[32]研究发现，后纵韧带破裂或者游离型的椎间盘突出更易重吸收。Shan等[33]研究发现，相邻椎体无Modic改变的椎间盘突出更易重吸收。Autio等[34]认为，突出的椎间盘周围呈现“牛眼征”，且边缘越厚、信号越强，越易发生重吸收，其原因可能与椎间盘周围血管化程度高有关。此外，椎间盘突出的位置、大小、分型和椎管的形态、面积以及马尾神经沉降征等均与椎间盘突出重吸收存在联系[35]。但目前尚未能形成椎间盘突出重吸收的判断标准，仍需进一步开展相关研究以为预测椎间盘突出重吸收提供参考。