益气续骨合剂加虫类通络方在踝关节骨折术后康复治疗中的应用

王琪，郭磊，白平，王涛，郭英，李克锋，温辉，黄文泽

(昆明市中医医院，云南 昆明 650599)

踝关节是人体负重最大的屈戌关节，踝关节骨折约占全身骨折的3.9%[1]。由于踝关节解剖结构复杂，骨折后多采用手术治疗。但因创伤损及经络，致脉络瘀阻、气血不畅，踝关节骨折术后患者常出现关节肿胀、疼痛、活动障碍等，影响踝关节功能的恢复[2]。因此，加强踝关节骨折的术后康复治疗至关重要。研究[3-4]表明，在骨折术后的康复治疗中应用中医药有利于功能恢复。益气续骨合剂为昆明市中医医院院内制剂[滇药制字(Z)20082314A],有补益肝肾、益气活血的功效。虫类中药有引药入络、疏通经络之功[5]。为探讨更好的踝关节骨折术后康复治疗方法，2019年2-12月，我们在60例踝关节骨折患者的术后康复治疗中分别采用益气续骨合剂加虫类通络方口服和骨力胶囊口服，并对2种方法的临床疗效进行了比较，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料踝关节骨折患者60例，均为昆明市中医医院住院患者。男31例，女29例；年龄20～70岁，中位数43岁；左侧30例，右侧30例。致伤原因：交通事故伤26例，运动伤17例，坠落伤11例，其他6例。骨折Lauge-Hansen分型[6]：旋后外旋型Ⅲ度23例，旋前外旋型Ⅲ度8例，旋前外展型Ⅲ度5例，旋后外旋型Ⅳ度13例，旋前外旋型Ⅳ度7例，旋前外展型Ⅳ度4例。研究方案经医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 诊断标准

1.2.1踝关节骨折诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》中踝关节骨折诊断标准[7]：①有明确的踝关节外伤史；②踝关节疼痛、肿胀，踝部压痛，可扪及骨擦音，功能活动障碍；③X线见骨折线，断端移位明显，骨皮质不连续，踝穴间隙发生改变。

1.2.2中医辨证标准 参照《中药新药临床研究指导原则》中外伤性骨折气滞血瘀证辨证标准[8]：主症为局部刺痛，关节肿胀，皮下有瘀斑；次症为尿赤，口渴，便秘；舌质红或伴瘀斑，苔黄，脉浮数或弦紧。

1.3 纳入标准①符合上述诊断标准；②年龄>18岁；③单侧踝关节新鲜闭合性骨折；④对本研究方案知情同意，并签署知情同意书。

1.4 排除标准①合并严重的血液系统、自身免疫系统或其他内科疾病者；②合并其他部位骨折或踝关节内侧韧带损伤者；③病理性骨折，或合并代谢性骨病者；④受伤前存在肢体功能障碍者；⑤对本研究中的药物过敏，或有其他禁忌证者；⑥妊娠、哺乳期女性。

1.5 脱落标准①依从性差者；②观察期间发生其他疾病需要治疗者；③自行退出者。

2 方 法

2.1 分组方法共纳入60例患者，按随机数字表分为益气续骨合剂加虫类通络方组和骨力胶囊组，每组30例。

2.2 治疗方法患者均行切开复位钢板内固定手术治疗。术后依据《骨科术后康复指南》[9]行常规踝关节功能锻炼。从术后第2天起，益气续骨合剂加虫类通络方组口服益气续骨合剂和虫类通络方颗粒，骨力胶囊组口服骨力胶囊。

2.2.1功能锻炼 术后1～3 d行跖趾关节屈伸锻炼，每次5～10 min，每日3～4次。术后4～14 d循序渐进增加跖趾关节运动强度，并进行踝关节屈伸、直腿抬高锻炼，每次10～15 min，每日3次；术后2周X线检查若提示骨折对位对线良好、内固定牢靠，则在以上功能锻炼的基础上开始行踝关节内外翻功能锻炼，每次10～15 min，每日3次。术后3～4周继续进行上述康复锻炼，如患肢无明显肿胀、压痛，可扶双拐不负重下地活动。

2.2.2药物口服 益气续骨合剂加虫类通络方组：益气续骨合剂(药物组成：白术10 g、茯苓15 g、党参片15 g、制何首乌15 g、当归15 g、续断片15 g、骨碎补15 g、陈皮6 g、法半夏10 g、赤芍10 g、木香3 g、大枣15 g、甘草片3 g等)口服，每次30 mL；虫类通络方(药物组成：地龙9 g、僵蚕6 g、蝉蜕3 g、土鳖虫3 g、水蛭3 g等)口服，每日1剂粉碎成颗粒分成3份，每次1份。骨力胶囊组：骨力胶囊(贵州百灵企业集团制药股份有限公司，每粒0.3 g，批准文号：国药准字Z20027661)口服，每次3粒。服药均为每日早、中、晚餐后半小时各1次，连续服用4周。

2.3 疗效评价方法分别于术前及服药2周后、服药4周后，采用疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分[10]评价踝关节疼痛程度；根据关节肿胀度[(患侧肿胀最高点所测周长-健侧同位置所测周长)÷健侧同位置所测周长×100%]对踝关节肿胀情况进行评分[11]，无肿胀为0分、肿胀度<3%为1分、3%≤肿胀度≤5%为2分、肿胀度>5%为3分；测量踝关节屈伸活动度。治疗结束后3 d，采用美国足踝外科协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝与后足评分[12]评价踝关节功能：优，90～100分；良，75～89分；中，50～74分；差，<50分。分别于术前、治疗结束后第3天，采集患者空腹静脉血3 mL，取上层血清，采用酶联免疫吸附法检测白细胞介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、C反应蛋白(C-reactionprotein，CRP)水平。

2.4 数据统计方法采用SPSS22.0统计软件处理数据。2组患者性别、骨折Lauge-Hansen分型、骨折部位、致伤原因的组间比较采用χ2检验，年龄、踝关节AOFAS评分的组间比较及血清IL-1β、TNF-α、CRP水平的组间和组内比较均采用t检验，踝关节功能的组间比较采用秩和检验，治疗前后不同时间点踝关节疼痛VAS评分、肿胀评分、屈伸活动度的比较采用重复测量数据的方差分析。检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 分组结果2组患者基线资料比较，差异无统计学意义，具有可比性(表1)。

表1 2组踝关节骨折患者基线资料

3.2 临床疗效评价结果治疗前后不同时间点之间踝关节疼痛VAS评分、关节肿胀评分的差异均有统计学意义，即具有时间效应；2组患者踝关节疼痛VAS评分、关节肿胀评分均随时间呈下降趋势，但2组的下降趋势均不完全一致；2组患者踝关节疼痛VAS评分、关节肿胀评分组间总体比较，差异均有统计学意义，即具有分组效应；术前2组患者踝关节疼痛VAS评分、关节肿胀评分组间比较，差异均无统计学意义；服药2周后、服药4周后，益气续骨合剂加虫类通络方组患者踝关节疼痛VAS评分、关节肿胀评分均低于骨力胶囊组；时间与分组因素存在交互效应。见表2、表3。治疗前后不同时间点之间踝关节屈伸活动度的差异有统计学意义，即具有时间效应；2组踝关节屈伸活动度均随时间呈增加趋势，但2组的增加趋势不完全一致；2组患者踝关节屈伸活动度组间总体比较，差异有统计学意义，即具有分组效应；术前2组患者踝关节屈伸活动度比较，差异无统计学意义；服药2周后、服药4周后，益气续骨合剂加虫类通络方组患者踝关节屈伸活动度均大于骨力胶囊组；时间与分组因素存在交互效应。见表4。治疗结束后第3天，益气续骨合剂加虫类通络方组踝关节AOFAS 评分高于骨力胶囊组[(81.89±10.74)分，(75.04±11.23)分，t=2.415，P=0.019]；益气续骨合剂加虫类通络方组踝关节功能优10例、良16例、中3例、差1例，骨力胶囊组踝关节功能优6例、良13例、中7例、差4例，益气续骨合剂加虫类通络方组患者踝关节功能优于骨力胶囊组(Z=1.981，P=0.048)。

表2 2组踝关节骨折患者治疗前后不同时间点踝关节疼痛视觉模拟量表评分

表3 2组踝关节骨折患者治疗前后不同时间点踝关节肿胀评分

表4 2组踝关节骨折患者治疗前后不同时间点踝关节屈伸活动度

3.3 实验室检测结果术前，2组患者血清IL-1β、TNF-α、CRP水平比较，组间差异均无统计学意义；治疗结束后第3天，2组患者血清IL-1β、TNF-α、CRP水平均低于术前，且益气续骨合剂加虫类通络方组均低于骨力胶囊组。见表5、表6、表7。

表5 2组踝关节骨折患者治疗前后血清白细胞介素-1β水平

表6 2组踝关节骨折患者治疗前后血清肿瘤坏死因子-α水平

表7 2组踝关节骨折患者治疗前后血清C反应蛋白水平

4 讨 论

中医学认为，踝关节为肢体末端，络脉纵横，骨折伤及经脉、筋骨，致脉络瘀阻、气机阻滞、血行不利，而见关节疼痛、肿胀[13]。肝藏血、主筋，肾为气之根、主骨生髓[14]，对踝关节骨折术后患者，进行行气活血、化瘀通络、强筋壮骨治疗的同时，还需滋补肝肾。益气续骨合剂组方中，君药党参片、白术、茯苓可补中益气、养血生津、燥湿；臣药骨碎补、制何首乌、续断片可补肝肾、益精血、通血脉、壮筋骨；佐药法半夏、木香、陈皮可行气止痛，大枣、赤芍、当归可补血活血、止痛；使药甘草片益气、调和诸药。全方共奏补益肝肾、补血活血、行气止痛、强筋续骨之功。该药用于膝骨关节炎、骨质疏松性骨折[15]的治疗均可取得较好的疗效。《疡医大全》载：“有跌伤骨折……血不活则瘀不去，瘀不去则骨不能接也。”虫类通络方中，地龙通络，僵蚕、蝉蜕祛风止痛，土鳖虫配伍水蛭有破血逐瘀、通经活络、消肿止痛、续筋接骨之效。益气续骨合剂加用虫类通络方可引药入络，增强活血化瘀、通络止痛、强筋续骨之效。此外，踝关节骨折后关节应力改变、软组织受损，出现炎症反应，炎症因子水平上升明显[16-17]，其中IL-1β可诱导炎性反应，TNF-α可介导机体炎症与免疫过程[18-19]。半夏、木香、水蛭、僵蚕、赤芍等均有抗炎功效[20-21]。益气续骨合剂加用虫类通络方的协同增效机制也可能与改善机体微循环，促进炎症吸收及组织修复有关。

本研究结果表明，对于踝关节骨折术后患者，在常规踝关节功能康复锻炼的基础上，采用益气续骨合剂加虫类通络方治疗，可减轻炎症反应，缓解踝关节疼痛和肿胀，改善踝关节屈伸活动度，促进踝关节功能恢复。但本研究样本量较小，观察时间较短，该方法的疗效还需大样本的长期随访研究进一步验证。