延续性护理对肺癌患者血栓预防的效果

李 莹

福建医科大学附属肿瘤医院 福建省肿瘤医院淋巴瘤及头颈肿瘤内科、胸部肿瘤内科，福建福州 350014

2018年我国公布的癌症普查数据显示，肺癌已成为我国发病率和病死率最高的癌症，且有逐年增长、趋于年轻化的趋势[1]。静脉血栓栓塞症（venous thrombus embolism，VTE）是恶性肿瘤患者最常见的并发症之一，是仅次于癌症本身造成患者死亡的第二大原因[2-3]，使患者的生活质量受到很大的影响。VTE发病隐匿，早期识别、早期诊断及规范的预防措施可以有效地降低危害[4-5]。

然而目前医护人员对VTE高危人群、高危因素的识别能力有限，重视程度不足，临床上患者无法得到系统、规范的评估和干预。短期的住院治疗作用有限，为了有效预防VTE等并发症的发生，延续性护理应运而生，提供连续性、专业性的医疗服务，向患者家庭和社会生活延伸，以期改善患者的生活质量和预后[6]。本研究旨在观察和探讨延续性护理对预防血栓事件的作用，并根据研究结果改进护理措施，探讨精准化护理的发展道路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

连续入组2019年11月至2020年4月福建省肿瘤医院胸部肿瘤内科住院的342例肺癌患者，随机分为延续性护理组和对照组，每组各171例。其中男207例，占60.5%，VTE评分高危者315例，占92.1%。延续性护理组男102例，女69例，年龄 49～ 75岁，平均（61.2±8.3）岁，平均病程（4.3±1.4）年，其中腺癌76例，鳞癌48例，其他47例。对照组男105例，女66例，年龄48～76岁，平均（62.2±7.6）岁，平均病程（4.2±1.5）年，其中腺癌78例，鳞癌47例，其他46例。两组性别、年龄、病程及肿瘤类型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①所有患者均经影像学及病理学明确诊断为肺恶性肿瘤；②我科住院并接受化学治疗；③签署知情同意书。

排除标准：①临床高度考虑肺恶性肿瘤，但缺乏病理学诊断结果；②孕妇、哺乳期妇女、精神病患者等；③伴有严重心脏病、肝肾功能不全、重症感染等疾病者；④转移性肺恶性肿瘤或合并其他恶性肿瘤者。

1.3 护理方法

对照组患者住院期间治疗及护理采取常规护理方法。主要包括指导患者按时用药、饮食及运动锻炼，嘱患者出院后定期回院复查。

延续性护理组在对照组的基础上增加以下措施。（1）通过微信公众号科普VTE的发生原因：高危因素、临床表现、疾病危害及可以采取的预防措施，使患者及家属对疾病的发生发展有初步的认识，提高患者对该并发症的重视程度，并对即将采取的护理措施有一定的依从性。（2）通过VTE评分：出血风险评分对肺恶性肿瘤患者进行危险分层，对高危患者进行电话随访，告知其并发血栓风险较高，根据中国专家共识及我科医生指导，制订相应的预防措施：①一般措施：早期遵医嘱下床活动，自主功能锻炼，鼓励患者做呼吸训练，增加横膈运动，减少胸腔压力，促进血液回流；长期卧床的患者指导家属对其行被动功能锻炼，通过人力挤压法、踝泵锻炼、直腿抬高锻炼、关节松动训练等方式；合并下肢血栓患者指导其抬高患肢，避免膝下单独垫枕，指导其行膝关节伸屈锻炼、股四头肌收缩锻炼、踝关节及足趾功能锻炼等；有PICC/CVC置管的患者出院后指导其保持管路的清洁干燥、不撕贴膜、避免盆浴、避免患侧压迫或提重物，每周按时换药或发现污染时及时换药。②机械预防措施：指导患者加压弹力袜（GCS）的使用，自行观察足背动脉搏动、皮肤温度、静脉曲张情况等；住院期间可予间歇充气加压泵（IPC）和足底静脉泵（VFP）等。③药物预防措施：高危患者住院期间皮下注射低分子肝素，根据体重调整剂量，出院后遵医嘱规律服用华法林、利伐沙班、达比加群等抗凝药，服用华法林者定时提醒其随访INR，根据结果及时调整华法林剂量。（3）通过微信公众号：出院时分发健康手册及科普小讲座等指导患者改善生活方式，戒烟限酒，控制血糖、血压等，根据患者不同的运动耐量，推荐不同的康复训练和运动方式，开展睡眠相关的健康知识指导，必要时完善睡眠呼吸监测及呼吸机使用指导，帮助患者寻找最佳的睡眠方式，改善患者睡眠质量。（4）心理护理：及时察觉患者出院后焦虑、抑郁等负面情感，尤其是对焦虑抑郁评分较高的患者，通过微信、电话、走访、门诊随访、联合家属等方式对其进行心理辅导及健康宣教，帮助患者树立信心，建立积极的生活态度。（5）定期门诊随访：可以监测患者血压、血糖、血脂、血尿常规、肝肾功能等，联合医生对患者的身体状况和心理状态进行评估，了解患者需求及存在的问题，给予相应的指导和帮助。

1.4 观察指标及评价标准

比较两组患者生活质量评分、血栓事件发生率、护理满意度、焦虑抑郁评分等。

①生活质量评分应用SF-36量表[7]对生活质量进行评价，主要包括躯体疼痛、精力、情感职能、精神健康、社会功能、生理职能和生理功能，得分越高提示患者生活质量越高。②护理满意度在咨询相关专家的基础上自制量表，在患者治疗结束后进行护理满意度评价，经预实验，其内部一致性信度系数Cronbach's α为0.85，效度系数为0.83。③焦虑抑郁评分[8]采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）及汉密尔顿焦虑量表（HAMA）进行焦虑、抑郁程度评价，得分越高，提示焦虑、抑郁程度越高。

1.5 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据统计分析，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者生活质量评分比较

延续性护理组在躯体疼痛、精神健康、生理功能、整体健康状况这四个方面的生活质量评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者生活质量评分比较（，分）

表1 两组患者生活质量评分比较（，分）

组别 n 躯体疼痛 精力 情感职能 精神健康 社会功能 生理职能 生理功能 整体健康状况延续性护理组 171 70.5±13.4 68.7±12.4 75.9±10.7 76.7±10.6 78.6±12.3 72.5±9.5 78.8±10.5 73.4±10.9对照组 171 63.8±11.8 67.8±13.9 74.8±8.9 69.8±11.5 75.5±11.0 70.1±12.4 69.0±12.1 68.2±11.7 t值 9.875 0.424 0.711 2.457 1.580 1.862 2.541 2.687 P值 0.000 0.674 0.475 0.015 0.116 0.065 0.012 0.008

2.2 两组患者护理前后焦虑、抑郁评分比较

护理前，两组患者焦虑、抑郁评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，延续性护理组焦虑、抑郁评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），且组间护理后与护理前比较，差异均有统计意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者护理前后焦虑、抑郁评分比较（，分）

表2 两组患者护理前后焦虑、抑郁评分比较（，分）

组别 n 焦虑评分抑郁评分护理前 护理后 t值 P值 护理前 护理后 t值 P值延续性护理组 171 66.15±8.94 34.62±7.84 7.238 0.000 58.73±10.59 37.74±9.32 4.306 0.000对照组 171 65.21±9.05 51.06±10.18 2.335 0.021 59.06±9.82 46.41±8.83 2.382 0.018 t值 0.537 9.485 0.486 2.607 P值 0.593 0.000 0.632 0.010

2.3 两组患者新发血栓事件及护理满意度比较

组间比较发现，延续性护理组新发血栓事件明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05）。延续性护理组患者对护理满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者新发血栓事件及护理满意度比较

3 讨论

恶性肿瘤是并发VTE的高危因素，其中又属肺癌的合并率最高，而我科住院的肺癌患者往往还合并高龄、呼吸衰竭、心力衰竭、感染性疾病、静脉曲张、长期卧床等VTE危险因素，同时接受着增加VTE风险的治疗措施，如手术治疗、机械通气、中心静脉置管、抗肿瘤治疗、激素治疗等[9-11]。本研究中随访的342例肺癌患者VTE风险评分（Padua评分）高危者达90%以上，1年内新发血栓事件比例高达6.7%，高于国外的一项大型流行病学研究的3.4%[10]。

国内外专家已逐渐认识到VTE防治的重要性，并制定了多个国际性和地区性的VTE防治指南，如胸部恶性肿瘤围术期静脉血栓栓塞症预防中国专家共识[4]，ACCP-10 VTE治疗指南[12]、欧洲医学肿瘤学学会指南[13]等，均指出有效的预防和治疗可以降低恶性肿瘤患者VTE的发病率及提高其生存率[14]。但真实世界预防现状仍明显不足，国际上内科住院的VTE高危患者中仅39%～40%进行了预防，而我国仅为13%～20.2%。

本研究通过随机分组对照的方式，对延续性护理组增加了院外的健康教育、危险分层、针对性制订预防措施、改善生活方式、心理护理、门诊随访等多渠道、多方面的护理，虽然随访及护理的时间并不长，但是效果显著改善。延续性护理组新发血栓事件仅2.92%，明显低于对照组的9.36%。究其原因，可能与延续性护理组采取机械预防措施、药物预防措施、戒烟的比例明显升高有关。生活质量评分结果发现，延续性护理组在躯体疼痛、精神健康、生理功能、整体健康状况这四个方面显著高于对照组，且焦虑抑郁评分明显低于对照组，可见延续性护理可以明显改善患者的生理功能和心理健康，很大程度上提高了生活质量。同时伴随着延续性护理的进行，患者对本院的满意度得到了明显的提升，体现患者依从性也得到相应的提升，本研究结果与相关文献[15]的研究相似，护理干预对肺癌患者血栓发生有一定的预防作用。

本研究结合指南及相关研究，更加深刻地了解疾病的特征并针对性地进行延续性护理，制订出精准化护理的发展方向，不断提高肺癌患者的生活质量，从而改善患者的预后和延长生存期[16]。由于本研究样本相对较少，在后期的研究中，还需要进一步地增加样本，验证本研究的观点。