大承气汤联合自膨式金属支架在左半结直肠恶性梗阻治疗中的应用

张 帅，杨正多，张巨东，武广海，张诗武，赵永捷，徐 靖

结直肠癌是世界范围内死亡率排名第4位的恶性肿瘤[1]。到2030年,结直肠癌患者将超过220万[1]。肠梗阻是进展期结直肠恶性肿瘤的常见并发症[2]。约20%结直肠癌患者的首发症状为肠梗阻[3]。左半结直肠恶性梗阻（left-Sided malignant large-bowel obstruction, MLBO）的早期治疗方式常采取急诊手术，并发症率（30%～65%）及死亡率（15%～35%）均不理想，永久造口率更是高达40%[4]。

近些年来，支架及导管已被广泛用于MLBO的急症处理，有效地避免了急症手术，大大降低了围手术期并发症率及死亡率[5]。相关研究发现,自膨式金属支架（SEMS）比导管拥有更高的临床缓解率、更低的并发症率及造口率[6-7]。有研究亦发现，利用SEMS缓解的MLBO肿瘤近端组织水肿程度及造口率均低于导管[8]。

大承气汤是临床常用的中药制剂，不但具备峻下热结的功效，还可改善全身炎症反应，进行免疫调节[9-10]。将大承气汤联合SEMS应用于MLBO术前肠道准备，可充分发挥其改善肠道循环及全身炎症反应的作用。本文选取因MLBO行SEMS治疗并成功行限期手术的78例患者，分别采用大承气汤和聚乙二醇进行治疗，比较其手术安全性及短期效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月—2020年6月天津市人民医院收治的因MLBO行SEMS治疗的患者78例。入选标准：1）经腹部CT、立位腹平片及肠镜检查证实为结肠脾曲及以下结直肠肿瘤导致完全性肠梗阻。2）同意行经SEMS暂时缓解急性肠梗阻症状，避免急症手术并计划限期手术治疗者。排除标准：1)支架放置前后出现腹膜炎、肠坏死或肠穿孔；2)伴有严重冠心病、高血压等系统性疾病，ASA分级III级以上；3)直肠癌病变距肛门内缘<8 cm；4)局部肿瘤影像学证实无法切除或明确有远处转移；5)多发性狭窄或狭窄部位过长、估计1～2个支架无法缓解梗阻；6)经SEMS肠道减压失败者。随机分为2组：大承气汤组38例，聚乙二醇组40例，两组患者性别构成、年龄、ASA分级、肿瘤位置、肿瘤直径及影像学分期差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 1)一般指标评估，如营养状况、血常规、凝血功能以及有无心、肺等基础疾病以及严重程度。2)肿瘤状况评估，行胸腹部CT检查，排除肠穿孔、肠扭转，评估病变部位、狭窄长度、大小程度、有无合并其他肠腔梗阻、病变与周围重要脏器关系、远处脏器有无转移等。3)肠道准备根据患者情况，用生理盐水1 000～2 500 mL反复低压灌肠。4)向患者及家属详细介绍手术经过、可能结果及相应风险，并签署知情同意书。

1.2.2 手术方法 肠道支架置入术：采用南京微创有限公司MTN-CG型记忆钛镍合金肠道支架（经钳道释放，支架释放器外径10 F，长度1 600 mm，支架直径2.2～2.4 cm），乳头切开刀为COOK公司，型号TRI-25M-P。清洁灌洗梗阻远端肠道。麻醉监护，取左侧卧位，进镜至狭窄处。X线透视监视，乳头切开刀辅助将导丝越过肿瘤狭窄段。注入造影剂碘海醇，确定导丝在肠腔内及病灶的长度。根据肿瘤侵犯肠管的长度及狭窄度选择适宜的支架，沿导丝循内镜钳道将支架送至狭窄处，在内镜直视下释放支架（图1），并在造影下确定支架两端均超过狭窄处至少2 cm（图2）。

图1 内镜下肠道支架置入

图2 介入下定位肠道支架

1.2.3 后续治疗 术后密切观察生命体征及腹部体征变化，如排便次数、性状、发热、腹痛腹胀缓解及便血情况等。术后1～3 d行立卧位腹平片或腹部CT检查，了解肠道扩张及支架位置情况。放置支架者出现排气排便即可进食流质，并辅助大承气汤（1袋，125 mL/次，2次/d）或聚乙二醇（舒泰清，A剂+B剂各2袋/次，饮用水冲调至125 mL/次，2次/d）口服清洁肠道，直至术前排清水或少渣水便。大承气汤方剂组成（2袋,250 mL）：大黄50 g，芒硝10 g，姜厚朴15 g，麸炒枳壳10 g。

1.2.4 限期手术 SEMS放置成功后，根据肠道准备情况手术。支架随切除的手术标本取出。手术方式的确定根据肠管情况、肿瘤位置、分期等进行选择，优先进行腹腔镜手术，若肠管扩张明显，显露不佳则中转开腹手术，所有步骤严格按照腹腔镜或开腹手术肿瘤根治步骤进行。

1.3 临床观察指标 比较大承气汤与聚乙二醇组支架术后临床缓解时间、术前准备时间、腹腔镜率、平均手术时间、并发症率、造口率、淋巴清扫数目、术后住院时间、排气时间及术后病理水肿程度。造口定义：术中因腹腔感染、吻合肠管质量血运差或近远端肠管口径差距大而行近端结肠造口者，低位直肠术后末端回肠预防造口不在此范围内。术后病理水肿程度评估[8]：测量肿瘤近端5 cm处肠管水肿程度。分级标准：0级，肠管黏膜下病理组织基本一致（图3）；1级，黏膜下层中毛细血管扩张伴红细胞充盈（图4）；2级，黏膜下层中毛细血管扩张伴红细胞充盈，基质成分疏松（图5）；3级，黏膜下层中毛细血管扩张伴红细胞充盈，基质成分疏松，黏膜下层厚度>1.5 mm，或者厚度超过固有肌层（图6）。

图3 水肿0级（HE染色,×40）

图4 水肿1级（HE染色,×40）

图5 水肿2级（HE染色,×40）

图6 水肿3级（HE染色,×40）

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0软件进行统计分析。计量数据先进行正态性检验，符合正态分布者采用均值±标准差表示，两组间比较采用t检验，如果不符合正态分布，采用中位数和四分位数表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料采用例（%）描述，组间比较采用χ2检验或Fisher's精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况 大承气汤组成功施行腹腔镜手术25例，13例中转开腹，平均手术时间（143.3±11.0）min。其中行肿瘤切除+结肠造口术8例（包括二次手术行造口1例患者），其余30例均行肠管一期吻合，平均淋巴结清扫19枚，平均排气时间2 d，术后平均住院时间8 d。围手术期并发症6例，其中切口感染1例，肺感染2例，吻合口瘘1例，腹腔感染1例，泌尿系感染1例。术后吻合口瘘患者行腹腔冲洗+末端回肠造口术，所有病人经相应治疗后均顺利出院。聚乙二醇组成功施行腹腔镜手术16例，24例中转为开腹，平均手术时间（156.7±13.6）min。其中行肿瘤切除+结肠造口术20例（包括二次手术行造口1例患者），其余20例均行肠管一期吻合，平均清扫淋巴结19枚，平均排气时间3 d，平均术后住院时间9 d。围手术期并发症16例，其中切口感染2例，肺感染8例，吻合口瘘3例，腹腔感染2例，泌尿系感染1例。术后吻合口瘘患者行腹腔冲洗+末端回肠造口术，所有患者经相应治疗后均顺利出院。两组的临床缓解时间及淋巴清扫数目无明显差异，而两组术前准备时间、腹腔镜率、手术时间、排气时间、并发症发生率、造口率、术后住院时间差异有统计学意义，见表2。

表2 2组患者择期手术安全性及短期效果对比

2.2 术后病理组织水肿程度比较 两组术后病理组织水肿程度间比较差异有统计学意义（P<0.05），大承气汤组的0级水肿比例较高，见表3。

表3 2组患者术后病理组织水肿程度对比

3 讨论

目前我国结直肠癌的整体治疗效果与欧美国家间尚存在较大差距，5年生存率分别为32%、41%和64%[11]。其中约1/3结直肠癌患者合并肠梗阻[12]，超过75%的病灶位于脾曲结肠远端的左半结直肠[13]。因此，若能改善MLBO的治疗效果将显著提高结直肠癌的整体治疗水平。高并发症、死亡率及造口率是MLBO治疗中的难点。SEMS及导管的使用显著降低了MLBO围手术期并发症率[14-15]。大量研究发现SEMS在缓解梗阻的效率及降低造口率方面优于导管[16-17]。我中心有关SEMS及导管在MLBO治疗效果的回顾性对比研究中也验证了SEMS在梗阻缓解效率、降低术后造口方面的优势[7]。

传统中药作为我国特色诊疗方法，在临床治疗中发挥巨大作用。如何发挥中西医结合优势进一步提高MLBO治疗效果成为临床热点问题。大承气汤出自汉代张仲景的《伤寒论》，是临床广泛使用的传统中药方剂，具有峻下热结之功。其在全身炎症反应、多器官功能衰竭、肠梗阻及急性重症胰腺炎的治疗中均发挥了器官保护、免疫调节及肠黏膜保护作用[10，18]。

本研究结果发现两组术前准备时间存在明显差异，大承气汤组明显低于聚乙二醇组，但两组ASA分级及肿瘤分期均无差异。梗阻缓解效率的高低是影响术前准备时间不同的主要因素。聚乙二醇为临床常用的渗透性泻药，通过吸收水分在肠道内形成高渗环境，刺激肠道蠕动进行肠道准备。大承气汤中主要成分大黄为蒽醌类衍生物，包括蒽醌苷、双蒽醌苷及游离性的苷元[19]，为刺激性泻药，可迅速缓解便秘症状，临床常用于重度便秘。另外，有研究发现大黄可作用于胆囊收缩素、血管活性肠肽等胃肠激素[20]，通过调节肠道平滑肌钙离子通道[21]，改善胃肠动力，促进肠道排空。另外，大承气汤中芒硝的化学成分主要为硫酸钠，具有泻下通便、清火消肿的功效。有研究通过比较煎服芒硝、大黄加芒硝灌肠与口服硫酸镁对便秘的缓解效果，发现芒硝组的临床缓解率明显高于西药组（92.75% vs. 75.36%）[22]。大承气汤中的厚朴还可用于治疗湿滞伤中、食积气滞、腹胀便秘、痰饮喘咳等症，亦可提高胃肠功能[23]。因此，大承气汤不但具有缓泻剂的作用，还可促进胃肠功能恢复，从而提高肠道准备效率。

在限期手术中两组患者均首先尝试腹腔镜手术。大承气汤组腹腔镜成功率明显高于聚乙二醇组，提示大承气汤组肠道准备质量更高。现代药理学发现大黄可刺激平滑肌收缩，促进肠蠕动，促进排便，并可改善肠壁血循环，减轻炎症反应，减轻肠道水肿[24]。本研究通过对比两组术后病理水肿程度，发现大承气汤组术后病理水肿程度明显比聚乙二醇组程度轻，进一步验证了大承气汤对肠道具有消炎、消肿的作用。其中，大承气汤组术后病理水肿分级组成0级18例（47.4%），3级水肿0例；而聚乙二醇组0级为8例（20%），3级2例（5%），大承气汤组病理组织中低度水肿占主要部分，体现了大承气汤有效减轻肠管水肿的作用。另外，肠梗阻近端肠壁水肿程度与吻合口瘘存在密切关系[25]。本研究中聚乙二醇组术后吻合口瘘（3例）多于大承气汤组（1例），也证实了组织水肿程度与吻合口瘘之间的关系。另外，是否行近端结肠造口也主要取决于肠壁水肿程度。因此，大承气汤组造口率低的原因是更低的肠道水肿程度。

两组手术时间有明显差异，大承气汤组高质量的肠道准备及程度更低的水肿均使腹腔镜手术中视野暴露更佳，成功率更高。另外，两组淋巴结清扫数目无明显差异，说明大承气汤并未影响肿瘤淋巴清扫的质量，体现了肿瘤根治方面的安全性。

大承气汤组术后排气时间也明显较短，平均为2天。有研究发现，对合并肠功能障碍的急危重症患者使用大承气汤后，可使首次排便排气时间、肠鸣音恢复时间及住院时间明显缩短[26]。另有研究通过为食管癌术后患者鼻饲大承气汤，发现大承气汤可明显缩短肠功能恢复时间、排气排便时间，并减少胃肠减压量，这都证实大承气汤在胃肠功能恢复方面的显著效果[27]。

MLBO除局部梗阻症状外，常常伴有全身炎症反应。两组患者的老年人占较大比重，基础情况差，术后并发症发生率高。两组术后并发症率也存在明显差异，其中术后肺感染例数相差较大。大量研究发现大承气汤可显著降低重症患者白细胞介素（IL）-6、IL-8及肿瘤坏死因子-α（TNF-a）等炎性因子水平，并减轻靶器官损伤[28]。大承气汤还可提高慢阻肺急性发作期患者的肺功能，降低二氧化碳分压[29]。这都证明大承气汤可显著缓解全身炎症反应，减少并发症，尤其是肺部损伤。有研究发现大承气汤是通过减轻毛细血管上皮细胞损伤及通透性，达到缓解炎症反应的功效[30]。

综上所述，大承气汤可明显提高MLBO放置SEMS后肠道准备效率及限期手术效果，并可显著减少术后并发症。作为临床常用的中药制剂，大承气汤可作为常规肠道准备用药联合SEMS提高MLBO的治疗效果，改善预后。