用三种支架治疗重度症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄的安全性及中远期疗效对比

黄德波，冯国宽，毛献泉，林传行，周远方

（贺州市人民医院神经内科，广西 贺州 542899）

颅内动脉粥样硬化性狭窄是诱发缺血性脑卒中的重要因素之一[1]。有研究指出，颅内动脉粥样硬化性狭窄患者颅内动脉狭窄的程度与其发生缺血性脑卒中的风险呈正相关[2-3]。临床上应及时对重度症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者进行规范的治疗。进行血管内支架置入术是目前临床上治疗重度症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄的常用方法[4]。但对于用此法治疗重度症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄的安全性，临床上尚存在争议[5-9]。本文对2017 年1月至2020 年5 月在贺州市人民医院神经内科接受血管内支架置入术的78 例重度症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者的临床资料进行回顾性分析，旨在比较用Wingspan 支架、Neuroform EZ 支架与Apollo 支架治疗重度症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄的安全性及中远期疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2017 年1 月至2020 年5 月在贺州市人民医院神经内科接受血管内支架置入术的78 例重度症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者纳入本研究。其纳入标准是：1）经数字减影血管造影检查被确诊患有重度症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄；2）经规范化药物治疗（双重抗血小板治疗）后仍发生短暂性脑缺血发作或缺血性脑卒中；3）经CT 灌注成像检查被确认责任血管区域存在明显的低灌注情况；4）存在动脉硬化危险因素；5）术前改良Rankin 量表的评分≤2 分。其排除标准是：1）存在非粥样硬化性颅内动脉狭窄；2）合并有严重的全身系统性疾病或不耐受双重抗血小板治疗。根据所用支架的不同将其分为Wingspan 支架组（21例）、Nueroform EZ 支架组（34 例）和Apollo 支架组（23 例）。三组患者的基线资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 三组患者基线资料的比较

1.2 治疗方法

为Wingspan 支架组患者使用Wingspan 支架进行治疗，为Nueroform EZ 支架组患者使用Nueroform EZ 支架进行治疗，为Apollo 支架组患者使用Apollo 支架进行治疗。具体的手术方法是：在三组患者发生脑卒中事件2～3 周后对其进行手术。告知患者从术前3～5 d 开始口服阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司生产；具体用法：100 mg/ 次，1 次/d）、硫酸氢氯吡格雷片〔赛诺菲（杭州）制药有限公司生产；具体用法：75 mg/ 次，1 次/d〕和阿托伐他汀钙片（辉瑞制药有限公司生产；具体用法：20 mg/ 次，1 次/d）。在患者进入手术室后，对其进行全身麻醉。由临床经验丰富的神经介入专家完成手术。经股动脉穿刺入路进行手术，对于路径分型为Ⅱ型者，为其置入6F 中间导管。对患者进行全身肝素化处理，肝素的用量为50～60 U/kg。使微导丝（0.14 in）缓慢通过病变血管狭窄处，使用Gateway球囊预扩张血管狭窄处，然后将支架释放于此处。所选球囊的直径应小于狭窄处两端正常血管直径的80%～90%，Wingspan 支架及Apollo 支架直径的选择标准为等于或略大于狭窄处近端正常血管的直径，Neuroform EZ 支架直径的选择标准为大于狭窄处近端正常血管直径1～2 mm。支架的长度均需要能够完全覆盖狭窄段并可超出其两端各3 mm。对于完成支架释放后血管残余狭窄＞50% 者，对其进行球囊后扩张处理。在术后，使用达肝素钠注射液（南京健友生化制药股份有限公司生产；商品名：达赛畅；用法：皮下注射，5000 U/ 次，2 次/d）对患者进行3 d的抗凝治疗。让患者口服阿司匹林肠溶片（具体用法：100 mg/次，1 次/d）、硫酸氢氯吡格雷片（具体用法：75 mg/ 次，1 次/d）和阿托伐他汀钙片（具体用法：20 mg/ 次，1 次/d），服用3 个月后停服阿司匹林肠溶片或硫酸氢氯吡格雷片，并继续长期持续服用另外两种药物。

1.3 观察指标

1）三组患者的手术成功率。手术成功的判定标准是：患者术后血管残余狭窄＜20%，且未发生责任血管相关脑卒中事件。2）三组患者围手术期（手术当天至术后第30 d 期间）并发症（包括短暂性脑缺血发作、缺血性脑卒中、出血性脑卒中等）的发生率。3）三组患者的中远期疗效。对患者进行6～12 个月的随访，记录其支架内再狭窄、脑卒中事件（包括短暂性脑缺血发作、缺血性脑卒中和出血性脑卒中）的发生率及死亡率。参照Albuquerque 等[10]研究中的相关标准将患者发生支架内再狭窄的判定标准制定如下：患者支架及支架两端5 mm 范围内的狭窄超过50% 或管腔绝对缩窄超过20%可判定其发生支架内再狭窄。

1.4 统计学方法

对本研究中的所有数据均采用SPSS 22.0 统计软件进行分析，计量资料用均数± 标准差（）表示，采用t检验或F 检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ²检验或F 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者手术成功率的比较

Wingspan 支架组患者中有1 例患者手术失败，其手术的成功率为95.24%。Neuroform EZ 支架组患者和Apollo 支架组患者的手术成功率均为100.00%。三组患者的手术成功率相比，差异无统计学意义（χ²=2.75，P＞0.05）。

2.2 三组患者围手术期并发症发生率的比较

Apollo 支架组患者和Neuroform EZ 支架组患者均未发生围手术期并发症，Wingspan 支架组患者中有1 例患者发生围手术期并发症（由导丝穿破大脑后动脉分支导致的蛛网膜下腔出血），其围手术期并发症的发生率为4.76%。三组患者围手术期并发症的发生率相比，差异无统计学意义（χ²=2.75，P＞0.05）。

2.3 三组患者中远期疗效的比较

在随访期间，Wingspan 支架组患者中有1 例患者死亡（死亡时间为术后第54 d），有2 例患者发生支架内再狭窄；Neuroform EZ 支架组患者中有4 例患者发生支架内再狭窄，有2 例患者发生脑卒中事件；Apollo 支架组患者中有1 例患者发生支架内再狭窄，有1 例患者发生脑卒中事件；三组患者支架内再狭窄的发生率、脑卒中事件的发生率及死亡率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 三组患者中远期疗效的比较[例（%）]

3 讨论

2011 年9 月发表在《新英格兰医学杂志》上的支架置入和强化药物治疗预防颅内动脉狭窄患者脑卒中复发试验（Stenting and Aggressive Medical Managmaent for the Prevention of stroke in Intracranial Stenosis,SAMMPRIS）是一项探讨颅内动脉狭窄治疗方法的大型临床研究。该研究发表后，引起了医学界的广泛关注。该研究的结果显示，治疗后，支架治疗组患者并发症的发生率（14.7%）高于药物治疗组患者并发症的发生率（5.8%），P＜0.05[5]。相关的研究指出，SAMMPRIS 研究存在设计缺陷，其存在研究中缺少对研究对象的个体化评估、仅使用了一种支架、未排除施术者手术操作技术因素等缺点[11]。MIAO Z 等[7]的研究结果显示，接受血管内支架置入术的重度症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者其围手术期并发症的发生率仅为4.3%。王震宇等[12]的研究结果显示，采用Wingspan 支架进行治疗的重度症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者其手术的成功率为93.5%，其术后30 d 内的死亡率为8.2%。苏慧等[13]的研究结果显示，使用Neuroform 支架进行治疗的重度症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者其手术的成功率为100.0%，其术后30 d 内脑卒中的发生率为1.6%。上述研究中接受血管内支架置入术患者围手术期并发症的发生率均远低于SAMMPRIS 研究。本研究中使用3 种不同的支架对重度症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者进行了治疗。研究结果显示，Wingspan 支架组患者手术的成功率为95.24%，其围手术期并发症的发生率为4.76%，其随访期间支架内再狭窄的发生率为9.52%，其随访期间脑卒中事件的发生率为0.00%；Neuroform EZ 支架组患者手术的成功率为100.00%，其围手术期并发症的发生率为0.00%，其随访期间支架内再狭窄的发生率为11.76%，其随访期间脑卒中事件的发生率为5.89%；Apollo 支架组患者手术的成功率为100.00%，其围手术期并发症的发生率为0%，其随访期间支架内再狭窄的发生率为4.35%，其随访期间脑卒中事件的发生率为4.35%。三组患者手术的成功率、围手术期并发症的发生率、随访期间支架内再狭窄的发生率、随访期间脑卒中事件的发生率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。这与MIAO Z 等[7]、王震宇等[12]、苏慧等[13]的研究结果相符。目前，临床上主要是选用自膨式支架和球囊扩张式支架对重度症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者进行血管内支架置入术。Wingspan 支架是美国食品药品监督管理局唯一批准的用于治疗颅内动脉狭窄的自膨式支架，其具有较好的柔韧性、贴壁性，容易通过弯曲的血管，可避免引发血管痉挛，进而可提高手术的成功率。但有研究指出，Wingspan 支架的支架输送系统为非快速交换系统，操作步骤繁琐，且在迂曲血管内输送支架和微导丝的过程中微导丝容易出现弹跳移位并穿破血管。在本研究中，Wingspan支架组患者中有1 例患者在输送支架时被微导丝穿破大脑后动脉P2 段分支动脉，并导致其出现了严重的蛛网膜下腔出血。SAMMPRIS 研究中同样有3 例患者出现导丝穿破动脉事件。姜卫剑等[14]认为，SAMMPRIS 研究中接受血管内支架置入术的重度症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者围手术期颅内出血的发生率较高与为其选用Wingspan 支架进行手术有关。Wingspan 支架的头端为橄榄形，会影响其在分支动脉中的输送。在本研究中，有2 例患者在进行大脑中动脉M1 段远端支架置入术时因Wingspan 支架的头端无法通过弯曲的M2 段而出现支架置入不到位的情况。手术医生在术中剪除了Wingspan 支架的头端后才顺利完成手术，这显著增加了手术的风险。有研究指出，由临床经验丰富的医师使用Winsgpan 支架对重度症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者进行血管内支架置入术能够有效地降低其围手术期并发症的发生率[15]。相关的研究结果显示，使用Winsgpan 支架进行血管内支架置入术的重度症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者其术后支架内再狭窄的发生率高达26.7%[16]。有研究指出，支架内再狭窄主要是由血管内膜增生所致[17]，支架类型并不是支架内再狭窄发生、发展的影响因素[18]。在本研究中，Wingspan 支架组患者随访期间支架内再狭窄的发生率为9.52%，明显低于上述研究。这可能与本研究中术后对患者进行了规范的药物治疗，使其血管内膜增生得到了有效的控制有关。但本研究的样本量较小，相关研究结果仍需通过进行大样本的临床研究加以证实。Neuroform EZ 支架是一种自膨式镍钛合金支架，最初是为辅助栓塞宽颈动脉瘤而设计的。其适于在迂曲的动脉中输送，其径向支撑力低于Apollo 支架和Wingspan 支架，强于Solitaire 支架和Enterprise 支架[19]，且具有容易置入到位的特点。Hahnel 等[20]的研究表明，使用Neuroform EZ支架对重度症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者进行血管内支架置入术可取得良好的效果。贾子昌等[21]在临床研究中使用Neuroform EZ 支架对18 例重度症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者进行了血管内支架置入术。研究结果显示，这些患者手术的成功率为100.0%，其围手术期并发症的发生率为5.6%，其术后随访期间支架内再狭窄的发生率为16.7%。蒲圣雄等[22]在临床研究中使用Neuroform EZ 支架对63 例重度症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者进行了血管内支架置入术。研究结果显示，这些患者手术的成功率为96.8%，其围手术期并发症的发生率为6.3%，其术后随访期间支架内再狭窄的发生率为3.2%，其术后随访期间脑卒中事件的发生率为1.6%。上述研究结果均与本研究的结果一致。Apollo 支架是一种颅内球囊扩张式支架。使用此支架进行血管内支架置入术具有操作简单、定位准确、血管残余狭窄率低等优点。大量的研究表明，使用此支架对重度症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者进行血管内支架置入术的效果良好。吴磊等[23]在临床研究中应用Apollo支架对22 例重度症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者进行了血管内支架置入术。研究结果显示，这些患者手术的成功率为95.45%，其围手术期并发症的发生率为4.50%。王晓甜等[24]的研究结果表明，应用Apollo 支架对重度症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者进行血管内支架置入术可显著改善其临床症状，且术后其脑卒中事件及血管病变加重的发生率均较低。王斌等[25]的研究结果表明，用Wingspan支架与Apollo 支架对重度症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者进行血管内支架置入术后其支架内再狭窄的发生率相比差异不大。这与本研究的结果一致。上述研究证实，用Apollo 支架对重度症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者进行血管内支架置入术可取得良好的效果，且与自膨支架相比无显著差异。Apollo 支架的厚度为102 μm，其宽度为68 μm。与其他球囊扩张支架相比，其对穿支动脉开口的影响较小[26]。在本研究中，Apollo 支架组患者围手术期并发症的发生率与Wingspan 支架组患者、Neuroform EZ 支架组患者相比差异不大。这可能与Apollo 支架对穿支动脉开口的影响较小有关。

综上所述，用Wingspan 支架、Neuroform EZ 支架与Apollo 支架治疗重度症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄的疗效及安全性均无明显差异。本研究的样本量较小，相关研究结果仍需通过进行多中心、大样本的临床研究加以证实。