抗菌药物使用与鲍曼不动杆菌耐药性变迁的相关性分析

陈虎，徐荣

宜春市人民医院，江西 宜春 336000

鲍曼不动杆菌是一种导致医院获得性感染的主要革兰氏阴性杆菌，我国细菌耐药监测数据显示其在革兰氏阴性菌分离率的排名中稳居第四位［1］。因其是一种条件致病菌，在环境和人体的生理腔道中常有定植。另外，其对大部分抗菌药物的耐药率较高，在患者生理标本中容易分离出多重耐药菌株。这些给临床分辨其致病性及抗感染治疗药物的选择提出了更高的要求。降低抗菌药物的使用对鲍曼不动杆菌耐药性变迁的影响是解决临床困境的重要途径之一。为此，本研究从抗菌药物使用频数和使用强度两个方面综合分析各类抗菌药物的使用与鲍曼不动杆菌耐药性变迁的关系，为临床抗菌药物的合理使用提供参考。

1 材料与方法

1.1 材料

通过检验科收集2016年1月1日至2020年12月31日来自宜春市人民医院（以下简称我院）住院患者标本中分离出的鲍曼不动杆菌，剔除同一患者分离出的重复菌株。通过药学部HIS发药系统收集同期住院患者的抗菌药物使用数据，通过病案统计系统收集患者住院天数。

1.2 方法

药敏试验和判断标准参照当年美国临床和实验室标准化协会推荐的抗菌药物敏感性试验执行标准（CLSI-M100），以大肠埃希菌ATCC 25922作为质控菌，采用纸片扩散法（KB纸片法）或自动化仪器法（MIC值法）进行药敏试验，结果参照CLSI-M100文件推荐的折点进行耐药性判断。替加环素按美国食品和药品监督管理局（FDA）推荐的判断标准［2］。

药物使用频数和使用强度参照世界卫生组织（WHO）推荐的限定日剂量（DDD）将抗菌药物使用量转换成使用频数（DDDs），计算使用强度（AUD）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0软件Spearman相关性统计方法分析抗菌药物DDDs和AUD与鲍曼不动杆菌耐药率之间的关系，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 细菌耐药率

本研究共纳入868株鲍曼不动杆菌，其中747株来自呼吸系统（痰液和支气管肺泡灌洗液），占86.1%；72株来自脓液和手术伤口分泌物，占8.3%；27株来自无菌性体液（血液、胸腔积液、腹水、脑脊液），占3.1%；19株来自泌尿系统，占2.2%；3株来自消化系统（胆汁和粪便），占0.3%。

截至2020年，鲍曼不动杆菌仅对阿米卡星和粘菌素仍保持高度敏感性（耐药率＜30%），对其他抗菌药物的耐药率均高于50%。2020年鲍曼不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦和多西环素的耐药率较2016年增长超过了2倍，对氨苄西林舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、左氧氟沙星、环丙沙星的耐药率也接近增长了1倍。见表1。

表1 鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药率变迁

2.2 抗菌药物

近5年青霉素类、头孢菌素、喹诺酮类、四环素类、碳青霉烯类、糖肽类的使用频数增长较快；喹诺酮类、碳青霉烯类、糖肽类的使用强度持续上升。具体见表2。

表2 抗菌药物使用频数和使用强度变化

2.3 相关性分析

通过Spearman相关性分析发现，鲍曼不动杆菌对氨苄西林舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦、头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、左氧氟沙星、环丙沙星的耐药率与碳青霉烯类、糖肽类的DDDs和AUD正相关（P＜0.05），而与大环内酯类的AUD负相关（P＜0.05）；其中，对头孢他啶和头孢吡肟的耐药率还与喹诺酮类的DDDs和AUD正相关（P＜0.05），而对其余抗菌药物的耐药率仅与喹诺酮类的AUD正相关（P＜0.05）。对阿米卡星的耐药率与氨基糖苷类的DDDs和AUD正相关（P＜0.05），而与一二代头孢菌素和四环素类的DDDs和AUD负相关（P＜0.05）。对多西环素的耐药率与一二代头孢菌素、碳青霉烯类、喹诺酮类、四环素类和糖肽类的DDDs和AUD正相关（P＜0.05），而与氨基糖苷类的DDDs和AUD负相关（P＜0.05）。对复方磺胺甲噁唑的耐药率与一二代头孢菌素和四环素类的DDDs和AUD正相关（P＜0.05），与氨基糖苷类的DDDs和AUD负相关（P＜0.05）。

3 讨论

通过与同年全国［1］和国内同级医院［3］细菌耐药性监测数据对比发现，我院住院患者中检出的鲍曼不动杆菌对哌拉西林他唑巴坦和阿米卡星的耐药率低于全国平均水平和国内同级医院水平；对氨苄西林舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、左氧氟沙星、环丙沙星的耐药率已超过全国平均水平，但与国内同级医院水平一致；对替加环素的耐药率远高于国内同级医院水平。其中我院鲍曼不动杆菌对氨苄西林舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、左氧氟沙星、环丙沙星、多西环素的耐药率在近5年内增长超过了30%，多重耐药鲍曼不动杆菌感染将在我院很常见，临床选择抗菌药物治疗将受到很大限制。

国内外对鲍曼不动杆菌耐药性变迁与抗菌药物使用频数［4-8］和使用强度［9-10］的相关性研究较多，但综合评价二者对鲍曼不动杆菌耐药性变迁影响的研究却鲜见报道。

首先，本研究发现鲍曼不动杆菌对多种抗菌药物耐药（包括：三代头孢及含酶抑制剂、喹诺酮类、碳青霉烯类、多西环素）的耐药性变迁与碳青霉烯类和糖肽类药物的使用频数和使用强度以及喹诺酮类药物的使用强度正相关，而与大环内酯类药物的使用强度负相关，这说明普遍和高强度的使用碳青霉烯类、糖肽类和喹诺酮类药物是多重耐药鲍曼不动杆菌产生的重要诱因之一，与彭琳等［4］、孙盼盼等［6］、蒙光义等［8］、汪明群等［10］的研究结果有相同之处，但发现较之更加广泛。而据郭桐宇等［7］报道，鲍曼不动杆菌对左氧氟沙星耐药性变迁与四环素类抗菌药物的用药频度负相关，在本研究未有类似发现。

其次，本研究还发现鲍曼不动杆菌对阿米卡星的耐药率与氨基糖苷类药物的使用频数和使用强度正相关，而与一、二代头孢菌素和四环素类药的使用频数和使用强度负相关；正好相反，对多西环素和复方磺胺甲唑的耐药率与一、二代头孢菌素和四环素类药的使用频数和使用强度正相关，而与氨基糖苷类药物的使用频数和使用强度负相关。其中部分结果在汪明群等［10］报道中得到了印证。但本研究结果提示阿米卡星与多西环素、复方磺胺甲唑在治疗鲍曼不动杆菌感染中可抑制该细菌对彼此产生耐药性。这个发现将对治疗鲍曼不动杆菌感染性疾病的药物治疗方案的交替使用具有积极意义。

综上所述，碳青霉烯类、糖肽类以及喹诺酮类药物的使用可能诱导多重耐药鲍曼不动杆菌产生，氨基糖苷类药物和四环素类药物的使用会诱导鲍曼不动杆菌对其自身耐药，但可抑制鲍曼不动杆菌对二者彼此耐药。因此，鲍曼不动杆菌感染性疾病治疗中需谨慎使用抗菌药物，尤其是碳青霉烯类和喹诺酮类药物。